承试电力设施许可证申请表-样本

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1、编号：承装（修、试）电力设施许可证申请表（三级承试类）单位名称：实业有限公司　　　填表时间：2008年06月30日4法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公章）2008年

2、6月30日4基本情况单位名称实业有限公司单位类型有限责任公司法人执照（证书）编号37162456注册资本（开办资金）1000万元净资产元住　　所路607号通讯地址及邮编单位代码电子邮箱com联系人姓名联系人手机联系人电话联系人传真申请性质新申请许可证许可证送达方式自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请三级承试（装、修）类电力设施许可证法定代表人（签字）：（公章）2008年6月30日4审查意见与决定许可机关负责人（签字）：（许可机关公章）年月日受理人受理时间4申请表附件材料明细序号页数（份数）附件材料名称备注附件

3、一4企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、企业组织机构图附件二8技术档案管理制度复印件申请一级的单位还需提供安全管理制度复印件附件三3技术负责人简历表、任职证明、职称证书复印件、身份证复印件附件四53技术及经济管理人员表、专业技术任职资格证书（技术等级证书或者职业技能鉴定证书）复印件、身份证复印件附件五7安全人员表、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件六/电力专业二级以上注册建造师（项目经理）表、资格证书复印件、身份证复印件申请承装类的单位提供附件七/在册持电工进网作业许可证电工人员表、

4、电工进网作业许可证复印件、身份证复印件申请承装类、承修类的单位提供附件八/预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表、建设企事业单位专业管理人员岗位证书复印件、身份证复印件申请承装类的单位提供附件九15经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告申请承试类的单位提供附件十14各专业试验室、户内试验大厅情况表、会计师事务所出具的实地资产核查报告申请承试类的单位提供附件十一5会计师事务所出具的单位净资产审核报告原件附件十二33规定年限内主要工程业绩表。承装类提供本单位各工程《竣工验收报告》复印件、会计师事务所出具的工程收

5、入审核报告原件；承修和承试类提供本单位工程合同复印件申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供5(加盖单位印章)申请表附件材料明细序号页数（份数）附件材料名称备注附件十三47主要设备及机具表、会计师事务所出具的主要设备机具实物资产状况核查及资产财务状况报告原件（附购置发票复印件）附件十四/合并证明材料合并单位提供附件十五/合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证附件十六/分立证明文件分立单位提供附件十七/电力监管机构认定的分立单位的业绩证明材料附件十八/分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证附件十九/承装（

6、修、试）电力设施许可证申请换发许可证、许可证延续、许可证许可事项变更的单位提供5(加盖单位印章)附件三技术负责人简历表姓名性别年龄相片学历毕业院校专业参加工作时间从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限专业技术职称工程师职务副经理兼技术负责人职称证书编号、发证机关、发证时间月25日主要工作经历起止时间工作单位职务职称证明人及联系电话1981年7月至1983年7月见习/1983年7月至1990年7月专工助理工程师1990年7月至1994年7月主任助理工程师1994年7月至2003年7月主任工程师2003年7月至今安装公司副经理兼技术

7、负责人工程师（加盖单位印章）附件四技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：　　50工程技术及经济管理人员总人数：　　50高级技师、技师、高级工总人数：　　10其中工程技术人员总数：　　42电力专业初级专业技术资格人员总数：　　32电力专业中级以上专业技术资格人员总数：　10　其中电工类高级技师、技师、高级工人员总数：10　　技术及经济管理人员明细序号姓名性别年龄学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号01男57大专工程师02男45大专工程师03男54大专工程师04男52大专工程师05男35大专工程师06男55大

8、专工程师07男56大专工程师08男59大专工程师09男37大专工程师10男39大专工程师11男33大专助理工程师12男38大专助理工程师13男38大专助理工程师14男44大专助理工程师（加盖单位印章）15男39大专助理工程师16男42大专助理工程师