医务人员培训讲义

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1、医务人员培训应讲到的知识点：病案书写的要求和注意事项及院前急救相关知识病案书写的要求和注意事项有10项（一）病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归、进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员能过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整下形成医疗活动记录的行为。病案书写必须采取严肃认真的态度、要准确、及时和客观地如实反映病情。　　（二）病历有其规定的内容和格式，要求一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，不可用草书中杜撰怪字书写，文字勿超格。不用自造字，如肺

2、Ca等，度量单位须用法定计量单位。医疗文件是法律根据，是诊疗工作的全面记录和总结，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（三）入院病历及入院记录尽可能于次日晨主治医师巡诊前完成，最迟不得超过患者入院后24小时，如系急依、危重患者，不能按时完成入院记录时，必须及时详记病程记录，入院记录待病人病情稍稳定后及时完成。大批收容病人时，由科主任酌情规定完成病历的时间。　　（四）入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。2

3、7　　记录的内容与数字须确实可靠，内容完整，简明扼要，重点突出，文字简洁确切，层次分明，通顺易懂，标点符号正确。避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病，应在现病史中描述。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时间及详细情况。涉及法律问题时（如车祸、工伤、自杀、他杀等），其记录应注明是病人自述或他人代述等字样。已愈或长期

4、未复发的疾病可列入过去病史内。在列述诊断时，也应将当前存在、尚未痊愈的伤病名称逐一列举、不得遗漏。　　（五）疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。应按《国际疾病分类》及手术名称分类书写。所用译名一律以人民卫生出版社的《英汉医学词汇》为准。个别名词尚无妥善译名者，可用拉丁文或原文。　　（六）任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间（24小时计时法）。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须

5、字迹清楚，不得潦草。　　（七）书写中西医结合病历时，可在西医病历后增加中医“四诊”所得资料及中医辨证分析，并采用中医术语，于诊断前按脉案书写的规格增加辨证施治的记录。中医诊断或辨证分型与西医诊断相并列，书写其它医护记录也要反映应用中药情况。　　（八）度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称；简化字按已公布的《简化字总表》使用；药名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式、别名或自造简写。如用商品名可在其后括号内写出。药品剂量使用公制单位。　　（九）药物过敏者，应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。　　（十）每张用约须

6、填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。27院前急救知识（九方面内容）院前急救是指第一救者到达现场，并采取一些必要措施（心肺复苏），院前急救至关重要，关系到病员的生命能否延续，对于第一发现者，不管任何人都有必要了解院前急救概念及一些基本处置原则。一、院前急救分为三个阶段：院前急救、急诊处置、ACU二、院前急救原则是先救命，再治病。先重后轻，先排险后施救，以抢救为主。三、院前急救采取的步骤是心肺复苏、出血包扎、躯体及肢体固定等。四、院前急救所涉及的病种有20种：1、心跳呼吸骤停，2、各种类型休克3、

7、严重创伤，（救治原则：先施救，再处理伤口。如心肺复苏，抗休克。伤口处理：1、对开放性气胸或胸壁塌陷反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口，并予以固定。2、对颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰椎损伤者应用平板可铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲。3、骨折需妥当固定。4、对合并胸腹腔大出血者，需快速补充血容量，建立两条静脉通道，必要时使用血管活性药物。5、离断指（肢体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。8、刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出。9、胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压。10、有脏器

8、外露者不要回纳，用湿无菌纱布包扎。）4、急性冠脉综合征275、急性心力衰竭（诊断依据：呼吸困难，心脏病史。表现：突发性呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉色泡沫痰，甚至不断涌出，病菌人被迫坐起，两肺内早期听诊有哮鸣音，后有湿性罗音，心率快。血压高。救治原则：1、吸氧，2、使患者呈半坐位，双小腿下垂。3、含服硝酸甘油0.5mg,每3~5