椎管内麻醉需关注的一些问题

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1、椎管内麻醉需关注的一些问题广州医学院第二附属医院麻醉科黄焕森椎管内麻醉要关注的一些问题□局麻药的心血管毒性□局麻药的神经毒性□短暂性神经综合征□延迟性骶神经感觉障碍□马尾神经综合征□脊髓圆椎损伤局麻药的心血管毒性--剂量依赖特性！□神经系统介导的心血管毒性☻抑制延髓孤束核，自主神经反射--窦性心动过缓、外周血管扩张□心脏介导的心血管毒性☻心肌抑制与电生理毒性钠离子通道、钾离子通道(kp2)和L型钙离子通道☻抑制线粒体的能量代谢（CAMP、ATP）椎管内麻醉要关注的一些问题☻出现心血管毒性反应的血药浓度为致惊厥所需血药浓度的3倍。☻局麻药引起心脏毒性所需的剂量大于CNS毒性的剂量，但心

2、脏毒性的表现却往往早于CNS症状。（有报道布比卡因的中枢神经毒性和心血管系统毒性同时出现）椎管内麻醉要关注的一些问题□实验研究：☻心脏功能抑制*：B：R：L=4:3:1☻心肌电生理毒性**：B:R:L=15:6.7:l☻单次心肌收缩效能抑制**：B:L:R=2.1:1.2:1*MorrisonSG,etal.AnesthAnalg2000;90:1308-1314**LefrantJ-Y,etal.AnesthAnalg2001;93:1598-1605椎管内麻醉要关注的一些问题*GrobanL,etal.AnesthAnalg2001;92:37-43局麻药致狗心跳停止后复苏的实验

3、研究椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题处理:☻细心的观察(ECG,HR,BP)☻维护心血管功能多巴胺、麻黄素、阿托品、肾上腺素☻补充容量☻适度镇静局麻药的神经系统毒性□中枢神经毒性☻早期表现为头晕目眩，轻度头痛，听力障碍，视力障碍（复视），耳鸣。☻随中毒程度加重，出现烦燥不安，定向力障碍，眼球震颤，语言不清。☻更严重者可出现嗜睡，肌肉抽搐，继之发展为惊厥，呼吸抑制和衰竭椎管内麻醉要关注的一些问题1985-92(MayoClinic),n=25,697区域麻醉技术总例数惊厥例数惊厥比例(‰)骶部(仅成人)129596.9臂丛7532152.0-腋路662081.2-肌

4、间隙65957.6-锁骨上25327.9硬膜外(用于手术)1687020.1发现:布比卡因是与惊厥发作相关性最高的局麻药*BrownDLetal.AnesthAnalg1995;81:321-8椎管内麻醉要关注的一些问题□周围神经毒性☻与浓度相关；☻与剂量相关；☻出现生理功能与临床症状改变；☻伴有或不伴有神经组织病理学改变；☻脊髓、马尾神经、神经根更易受损；椎管内麻醉要关注的一些问题脊神经毒性:利多卡因=丁卡因>布比卡因>罗哌卡因.椎管内麻醉要关注的一些问题局麻药对淡水蜗牛离体培养神经细胞的毒性作用研究:丁卡因＞利多卡因＞布比卡因=罗哌卡因＞普鲁卡因KasabaT,et,al.Ane

5、sthAnalg,2003,97:85-90.椎管内麻醉要关注的一些问题□局麻药产生神经毒性的可能机制1.局麻药对脊神经的直接损害☻破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构；☻破坏细胞氧化磷酸化过程,促进神经元程序化死亡；☻脊髓脊索空泡形成,运动神经元染色质溶解破坏；KitaganaN,et,al.Anesthesiology,2004,100:962-967.椎管内麻醉要关注的一些问题2.神经局部缺血和血-神经屏障的破坏。3.使细胞内钙离子浓度增加,且升高的程度与局麻药的神经毒相一致。4.脑源性神经营养因子(BDNF)缺乏,可能是神经延迟损伤的作用机制。SaitoS,et,al.Anesth

6、esiology,2001,95:726-733.椎管内麻醉要关注的一些问题短暂性神经综合征(Transientneurologicalsyndrome，TNS)1993年,Schneider等人首先报道了四例术后经历了臂部和下肢隐痛和刺痛的病例。四例患者均以5%利多卡因行持续蛛网膜下腔麻醉。之后，TNS被文献正式描述。SchneiderM,et，al.AnesthAnalg,1993,76:1154-1157.椎管内麻醉要关注的一些问题□TNS的特点☻麻醉作用消失后数小时至24小时内出现多见；☻表现为臀部疼痛并且向双下肢放散；☻为烧灼样痛、压榨样痛或者放射性痛；☻疼痛程度不一，VA

7、S评分为2～9；☻一般在术后5天内症状通常会自然消失；☻神经系统检查,核磁共振均无异常；椎管内麻醉要关注的一些问题□TNS的发生率☻术中采取截石位,TNS的发生率为30%～36%；☻仰卧位为4-8%；☻膝关节手术18-22%；☻使用利多卡因麻醉高于其他麻醉药椎管内麻醉要关注的一些问题14项研究，meta分析：1347例患者，发生TNS117例☻TNS发生率4.35%（95%可信区间：1.98%～9.54%）☻利多卡因出现的风险是布比卡因等药的7倍Dusan