st段抬高心肌梗死溶栓后早期冠脉介入治疗对心肌灌注影响及山莨菪碱心肾保护作用

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1、中文摘要ST段抬高心肌梗死溶栓后早期冠脉介入治疗对心肌灌注的影响及山莨菪碱的心肾保护作用摘要ST段抬高心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致的心肌坏死。目前，全球每年约有1700万人死于心血管疾病，其中近半数死于STEMI。近年来，我国STEMI的发病率一直呈上升趋势，急性期病死率高，并且发病人群有年轻化趋势，形势日趋严峻。及早、有效的实施再灌注治疗是STEMI治疗的关键。

2、然而根据卫生部的资料，我国每年发病12小时内进行的急诊直接经皮冠状动脉介入治疗(percutenouscoronaryintervention，PCI)的患者仅占STEMI患者的3％，仍有相当多的患者未能在STEMI发病早期接受有效的再灌注治疗，进而导致患者预后不良。为缩短再灌注治疗延迟时间、提高再灌注治疗的成功率、改善患者预后，将药物治疗与介入干预相结合的药物介入联合干预策略(pharmacoinvasivestrategy)是未来STEMI救冶的主要方向之一，这也是近年来欧美相关指南所传递的重要信息。但是目前在对溶栓后早期PC

3、I的心肌灌注效果、出血并发症以及远期预后方面仍有待深入研究。再灌注治疗的目标是恢复冠脉血流，保证心肌灌注。但是部分患者在心外膜冠脉开通后无法实现心肌水平的完全灌注，造成心肌持续损伤。近年来，人们尝试采用药物治疗和血栓抽吸等多种方式改善PCI后心肌灌注，然而其治疗策略仍有待进一步探索。山莨菪碱(anisodamine)为我国从茄科植物唐古特莨菪中分离出的一种生物碱，具有提高冠脉灌注压、改善微循环、降低血小板聚集、抑制血栓形成、保护心肌的作用。血小板GPIIb／IIIa受体拮抗剂替罗非班可以作用于血小板聚集的最终共同通路，抑制血小板的

4、活化、黏附和聚集，从而阻止动脉血栓形成，不仅可以改善心外膜血流，也可减少无复流现象，在心肌微循环水平实现更好的血流灌注。我中心前期研究发现，冠脉内注射山莨菪碱和替罗非班对STEMI患者直接PCI术中的无复流现象具有逆转作用。但是上述两种药物对溶栓后早期中文摘要PCI心肌灌注的影响尚缺乏研究，两种药物联用时是否存在协同效应尚不明确。本研究以前期研究为基础，着重探讨对首诊于无直接PCI条件医院的STEMI患者溶栓后早期(12小时内)经前臂桡动脉入径行PCI的安全性和可行性，并观察早期PCI前预防性冠脉应用山莨菪碱和替罗非班对溶栓早期P

5、CI后心肌灌注的改善作用，分析山莨菪碱的血流动力学效应以及两种药物的相互作用关系，同时观察研究山莨菪碱对直接PCI术后对比剂肾病(contrastinducednephropathy，CIN)的防治作用，以期为优化STEMI早期再灌注治疗提供参考。本研究共分为四个部分：第一部分ST段抬高心肌梗死患者溶栓后早期经桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗的安全性和有效性目的：观察比较溶栓后早期经桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与直接PCI对冠脉血流、心肌灌注水平、心功能以及主要心脏不良事件(majoradversecardiacev

6、ents，MACE)的影响，探讨ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者经桡动脉入径行溶栓后早期PCI的安全性和有效性。方法：入选2009年9月至2010年3月就诊于河北医科大学第二医院的发病12小时内STEMI连续病例以及同期就诊的溶栓后12小时内拟行早期PCI的STEMI连续病例。根据患者先前是否接受静脉溶栓治疗将符合条件的患者分为：早期PCI组(earlyPCIgroup，E．PCI组，患者在无PCI条件医院接受溶栓治疗后立即转运行早期PCI)矛n直接PCI组(primaryPCIgroup，P．PCI组，患者接受直接PCI治疗

7、)。E．PCI组患者在外院应用阿替普酶或瑞替普酶进行静脉溶栓治疗后转运至我院行早期PCI。冠脉造影检查(coronaryangiography，CAG)和PCI均经桡动脉入径进行。根据患者CAG结果，对梗死相关动脉(infarctionrelatedartery，IRA)血流未达到TIMI3级或IRA血流达到TIMI3级但狭窄超过75％的患者行PCI治疗。药物治疗(阿司匹林、氯吡格雷、静脉血管扩张剂、他汀类药物、中文摘要beta受体阻滞剂以及ACEI等)根据现行指南推荐的最佳治疗方案给予患者。比较两组患者冠脉造影结果、心肌灌注水平

8、、PCI术后出血并发症的发生情况以及住院时程。PCI术后进行6个月随访记录，比较两组患者心功能变化和MACE事件发生情况。主要终点事件为PCI术后心肌灌注水平，采用TIMI血流分级(TFG)、校正的TIMI记帧(CTFC)和TIMI心肌灌注分级(T