发热待查教学ppt课件

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1、Case1焦××，M59，C628873主诉：发热、纳差3周入院日期：2003-8-18入院情况：现病史患者于入院前3周无明显诱因出现低热，体温37.2-38.0℃，活动后胸闷，腹泻，为稀水样便，3-4次/日，外院摄胸片提示：左侧胸腔积液。2003-8-13患者到我院就诊，考虑结核可能性大，予以患者INH0.1tid、RFP0.45qd、EMB0.25tid治疗。仍有发热，Tmax39.1℃，2003-8-16我院门诊查血常规WBC9.57x109/L、GR55.6%、HGB141g/L、PLT3

2、19x109/L,应用罗氏芬2gqd静点抗感染治疗，但患者体温仍在38-39℃，为进一步诊治收入院。入院情况：既往史、个人史1998年患“肾病综合征”，于1999-2-8至4-23在我院住院治疗，未做肾穿，考虑“原发性肾病综合征膜性肾病可能大”，目前激素减量至30mgqod、10mgqod。高脂血症10年，2000年发现血压升高，血压最高为145/90mmHg，曾服用洛丁新治疗，目前血压正常。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，对磺胺过敏。吸烟30余年，每日20支，已戒烟4年入院情况：查体T39.1

3、℃HR82bpm，R18次/分BP140/85mmHg左肺后背第8肋以下叩诊呈浊音，左下肺呼吸音减低，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢不肿。病例特点中年男性，亚急性病程发热、纳差3周既往肾病综合征5年，长期服用强的松治疗。查体：左肺后背第8肋以下叩诊呈浊音，左下肺呼吸音减低心腹（-）。诊断和鉴别诊断感染：结核？其它病原体的肺部感染？肿瘤：中老年男性，消化道，呼吸道肿瘤等免疫病：有过肾病综合征，原发还是继发？其它入院诊断

4、：发热、胸腔积液原因待查肺结核？肿瘤？慢性肾小球肾炎肾病综合征膜性肾病可能性大肾性高血压？血尿便三大常规：除尿蛋白1.0g/l外无明显异常肝肾全无明显异常ESR86-95mm/h,CRP12.9mg/dlT细胞亚群：细胞免疫功能正常。入院后辅助检查乙肝五项：HBsAb(+),余（－）HIV－Ab(-)、HCV－Ab(-)、RPR(-)TORCH：风疹病毒IgG(+)1:80,巨细胞病毒IgG(+)1:32,单纯疱疹病毒抗体Ⅰ+Ⅱ(+)1:128痰抗酸染色（-），PPD试验（-）,抗结核抗体（-）肺

5、炎衣原体IgG(+)1:32,IgM（-）；肺炎支原体（-）；军团菌抗体（-）;肥达外斐氏反应（-）入院后辅助检查：感染方面ANA+dSDNA(-)，ENA(-),ANCA(-)蛋白电泳：ALB38..0%,α16.5%(H),α224.1%(H),β20.0%(H),γ11.4%血IgG8.03g/l,IgA0.968g/l,IgM0.312g/l(L)入院后辅助检查：免疫方面肺癌筛选：TPA2.19ng/ml(H)CA系列（－）；AFP1.85ng/ml入院后辅助检查：肿瘤方面CT:左侧胸腔积

6、液伴左肺下叶肺膨胀不良，胸膜肥厚，肺气肿，左肺感染；腹部CT未见异常。入院后辅助检查：影像学方面常规：外观橘红色混浊液体，比重1.015-1.020,细胞总数11250-21100/mm^3，白细胞数1000-1100/mm^3，单核90-99％，多核1-10%，黎氏试验（＋）生化：糖58-87mg/dl，氯化物94-103.3mg/dl，总蛋白4.41-4.55g/dl，白蛋白2.05-2.08g/dl，LDH437-615U/L细菌培养x1：MRSCoN，细菌培养x1（－），真菌培养x2（－）

7、找瘤细胞x2（－）胸水ADA:66.8U/ml(0-25)。胸水分枝杆菌快速培养（＋）。入院后辅助检查：胸水方面诊疗经过入院后患者仍有发热，体温最高可达40.1℃，肝功异常，予保肝治疗，用安灭菌，泰力特等抗炎无效。肾内科会诊：考虑患者目前肾病方面较为稳定，将强的松减量至20Qod。诊疗经过8-28胸水分枝杆菌快速培养（＋）。9-2专业组查房，考虑患者结核可能性大，建议抗痨，于9-4开始应用INH0.3QD、EMB0.25TID、丁胺卡那0.4ivQOD治疗。9-17加用PZA0.25tid，10-

8、13加利福喷丁0.61/W。10-7查血CR为2.1mg/dl，停用丁胺卡那。按上述方案抗痨8周，患者临床表现无明显好转，仍隔日发热，体温最高39.4度，CXR示左侧胸腔积液。诊疗经过11-4专业组随诊：考虑患者可能为非结核分枝杆菌或结核耐药，建议换用可乐必妥0.1bid，丁胺卡那0.4imqod，克拉霉素0.5tid，利福喷丁0.61/w。截至12月30日，患者一般情况较前明显好转，体温基本正常，偶有低热，最高38度，但查体和CXR示左侧胸腔积液无明显变化。讨论该患者NTM可以诊