【5A版】围手术期高血压.ppt

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1、围手术期高血压患者管理专家共识（2014）---中华医学会麻醉学分会目录一、高血压的定义、分类及危险性评估二、围手术期高血压的病因三、高血压患者术前评估及术前准备四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响五、围手术期高血压的麻醉管理六、特殊类型高血压的处理围手术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。一、高血压的定义、分类及危险性评估（一）定义和分类高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同

2、日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（二）心血管总体危险评估高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极危四个层次（表26-2，表26-3）。二、围手术期高血压的病因（一）原发性高血压约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通氧综合征（OSAHS）等。（二）继发性高血压约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。（三

3、）紧张焦虑主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后，血压即可恢复正常。（四）麻醉麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。1、麻醉过浅或镇痛不全；2、浅麻醉下气管内插管或拨管；3、缺氧或CO2蓄积。（五）手术操作一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，术中都有可能发生严重的高血压，甚至心、脑血管意外。（六）其他除上述外，较为常见的引起血压升高的原因还有：液体输入过量或体外循

4、环流量较大；颅内压升高；升压药物使用不当；肠胀气；尿潴留；寒冷与低温；术毕应用纳洛酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。三、高血压患者术前评估及术前准备（一）实施手术与麻醉耐受性的评价1、高血压病程与进展情况病程越长，重要脏器越易受累，进展迅速者，即恶性高血压，麻醉危险性越大2、高血压的程度1、2级高血压（BP＜180/110mmHg），危险性与一般患者相仿，手术并不增加围手术期心血管并发症发生的风险。3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围手术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。3、靶器官受

5、累情况4、拟行手术的危险程度对于高血压患者，术前首先应该全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者，在实施外科手术前，应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性，并给予积极的术前准备与处理。（二）权衡是否需要延迟手术-原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。-目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。-当前推迟手术只有两点理由：推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；需进一步评估治疗。（三）麻醉前准备择期手术降压的目标：中青年患者血压控制＜130/85mmHg，老年患者＜140/90mmHg为宜。对于合

6、并糖尿病的高血压患者，应降至130/80mmHg以下。高血压合并慢性肾脏病者，血压应控制＜130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。对于急诊手术患者，可在做术前准备的同时适当的控制血压。血压＞180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医师共同商议解决办法。四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响1、利尿药目前主张术前2～3天停用利尿药。围手术期要严密监测血钾，及时补钾。2、β受体阻滞剂术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率

7、的反跳。3.钙通道阻滞剂不主张术前停药，可持续用到术晨。4、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体，且羟基酸比氯沙坦效力大10～40倍，目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。5、交感神经抑制剂可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中血