病案管理精品医学ppt课件

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1、病案管理金昌现代妇科医院第一节、病案的编号P30本节内容一、编号的方法病案号是病案的唯一标识。收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位门诊或住院病人所要做的一项重要工作。(一)系列编号病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号，即每次都将病人作为新病人对待，发给一个新号，建立新的病人姓名索引和新的病案，并与该病人以前的病案分别存放。这种方法使病人在医院内可有多份病案，住院次数越多其资料就越分散。（二）单一编号方法：在每位病人第一次来院就诊时，不管是住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一的识别号，即病案号。特点：每个病人只有一个病案号，病人所有资料都集中

2、在一份病案内。（三）系列单一编号方法：病人每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最终病人只有一个号码。二、编号的类型（一）直接数字顺序编号方法：按阿拉伯数字的顺序从1按时间发展分派号码。系列编号和单一编号系统均采用这种发号方法。此类型一般都认为比较好，用的也比较广泛。（二）其他编号类型（每种类型的优缺点）1.字母—数字编号2.关系编号3.社会安全编号4.家庭编号5.冠年编号三、号码的分派（一）集中分派（二）分散分派无论是集中分派或是分散分派，每发一个病案号之前，都应严格地执行姓名索引的检索，确认病案号的唯一性。四、号码分派的控制

3、病案号必须由病案科专人掌握控制发放（一）门诊病案号码的控制（二）住院病案号码的控制（三）计算机系统的病案号码的控制（四）号码的分派时间（五）号码类型的影响一个好的病案管理系统应能有效地控制病案，从病人建立病案时就应对其实行有效的管理，要建立有关的登记、索引和号码的分派等。有的医院在病人出院后再做病案的编号工作，病人无法了解自己的病案号码，医院的资料无法逐一编号，容易丢失资料。本节的重点掌握编号的方法:单一编号编号的类型:直接数字顺序编号号码分派的控制:熟悉其他编号的方法其他编号的类型号码的分派讨论题1.什么是系列编号？2.什么是单一编号？3.如何控制号码

4、分派？第二节、病人姓名索引P41本节内容一、病人姓名索引的内容二、在病案管理中的应用(作用)（一）用于病人：识别病人、识别病人资料，确定病人与病案的关系,服务于病人。（二）其他方面：用于病案资料的检索,用于为病人的医疗有关方面的联系，用于为某种统计提供数据。三、建立病人姓名索引的流程（一）住院病人姓名索引（二）门诊病人姓名索引四、病人姓名索引的编排方式登记本索引卡数据库五、病人姓名索引的排列方法（一）我国的病人姓名索引的排列方法1．汉语拼音法2．四角号码法3．汉语拼音与四角号码法合用的编制方法（二）国外的病人姓名索引排列方法1、字母顺序排列法2、语音顺序

5、排列法3、语音索引系统六、病人姓名索引卡的一般排列规则本节的重点掌握病人姓名索引在病案管理中的应用（作用）病人姓名索引的排列方法：汉语拼音法熟悉病人姓名索引的内容建立病人姓名索引的流程了解病人姓名索引的编排方式四角号码法国外的病人姓名索引排列方法病人姓名索引卡的一般排列规则讨论题1.姓名索引的内容有哪些？2.病人姓名索引的作用？3.姓名索引的流程有哪些？4.病人姓名索引卡的一般排列规则有哪些？第三节病案的建立与形成P25本节内容一、病案的建立二、病案的形成（一）门诊病案的形成（二）住院病案的形成（三）一份完整病案的标准三、病案的形成方式（一）一体化病案（

6、简称：IMR）一体化病案是指所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。一般来讲，这种方法目前不用于住院病案排列，只用于门诊病案排列。优点：向使用者提供一个按时间发展顺序表示的某一医疗事件的全貌。缺点：不能进行同类资料的比较。（二）资料来源定向病案（简称：SOMR）资料来源定向病案是根据资料来源排列的病案。将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。如医师的记录、护士的记录、实验室检查资料等分别收集起来，按时间发展的先后顺序排列。目前，我国住院病案排列基本上都是采用此方法。资料来源定向病案的主要优缺点优点：比较方

7、便了解各类人员的记录，容易了解病情的发展变化情况及治疗效果，容易比较化验检查结果；缺点：不利于快捷地检索某一具体病情的变化及检查、治疗效果，必须从头至尾阅读病案方可以了解。（三）问题定向病案（简称：POMR）为满足各种标准而建立的一种结构病案的形式，称为问题定向病案。问题定向病案的特点：1.数据库（设计好的结构病案填写与录入）2.问题目录（于病案首页，如同书的目录）3.医疗计划（诊断、治疗、教育计划）4.病程记录（叙述性或流程表式）5.出院摘要问题定向病案的适用范围问题定向病案书写方式的优点四、病案的存在状态五、我国医院或医疗诊所建立正规病案的条件本节的

8、重点掌握病案的形成方式：一体化病案（简称:IMR）资料来源定向病案（简称：SOM