骨科临床路径(00002)精选

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1、闭合性肱骨干骨折临床路径表单适用对象:第一诊断为闭合性肱骨干骨折(ICD-10:S42.301)行肱骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.52/79.11/79.31)患者姓名:性别:年龄:住院号:门诊号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日≤16天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天(术前日)主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查检验单□完成必要的相关科室会诊□行患肢牵引或制动□上级医师查房与手术前评估□明确诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完善术前检查项目□收集检查检验

2、结果并评估病情□请相关科室会诊□上级医师查房,术前评估和决定手术方案□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱:□骨科常规护理□二级护理□饮食□患肢牵引、制动临时医嘱:□血常规、血型、尿常规□凝血功能□电解质、肝肾功能□传染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□根据病情:肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析、CT□肱骨全长正侧位(包括邻近关节)长期医嘱:□骨科护理常规□二级护理□饮食

3、□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱:□根据会诊科室要求安排检查检验□镇痛等对症处理长期医嘱:同前临时医嘱:□术前医嘱□明日在臂丛神经阻滞或全麻下行肱骨干骨折内固定术□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试□术前留置导尿管(全麻)□术区备皮□配血□其他特殊医嘱主要护理工作□入院介绍(病房环境、设施等)□入院护理评估□观察患肢牵引、制动情况及护理□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名   81时间住院第5天(手术日)住院第

4、6天(术后第1日)住院第7天(术后第2日)主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理□上级医师查房□完成病程记录□拔除引流管,伤口换药□指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱:□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□抗菌药物(应用一代头孢类,若皮试阳性或有过敏史可选用克林霉素,必要时根据药敏选用)□其他特殊医嘱临时医嘱:□今日在臂丛神经阻

5、滞和/或全麻下行肱骨干骨折内固定术□心电监护、吸氧(根据病情需要)□补液□胃粘膜保护剂(酌情)□止吐、止痛等对症处理□急查血常规□输血(根据病情需要)长期医嘱:□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□抗菌药物(应用一代头孢类,若皮试阳性或有过敏史可选用克林霉素,必要时根据药敏选用)□其他特殊医嘱临时医嘱:□复查血常规□输血及/或补晶体、胶体液(根据病情需要)□换药□镇痛等对症处理(根据病情需要)长期医嘱:□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□抗菌药物(应用一代头孢类,若皮试阳性或有过敏史可选用克林霉素,必要时根据药敏选用)□其他特殊医嘱临时

6、医嘱:□输血及或补晶体、胶体液(必要时)□换药,拔引流管□止痛等对症处理(根据病情需要)主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录。□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名   81时间住院第8天(术后第3日)住院第9天(术后第4日)住院第10-16天(术后第5-11日)主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药(必要时)

7、□指导患者功能锻炼□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药(必要时)□指导患者功能锻炼□摄患侧肱骨全长正侧位片□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱:□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗□其他特殊医嘱□术后功能锻炼临时医嘱:□复查血尿常规、生化

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