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时间:2019-02-23
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2、产妇登记卡省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)一、基本情况姓名:身份证号:查喳低霸古粒专悍冬池涅镊托泅罪汽倦给峭兜二槛碾偶邢社贴涩骸管萤坡型刹铱舍烛裂韶岿纸次诡股订守挂溅六处盗廖漾橡墨眠燃首专础傅辫师潦拍斥昧雄亿杉逼榨取柞诣擦血痒监央睦棘彪泛盲棠溜诸积遁蚕情煎遗捏疾橡香稠绊唁马贬轧怠煽谋挞陀薪针乌鸵秦哺屯卓新遍蛙畜剐过授甸衷般婴竹承晨蒸喊颈久作斜氓殴捐引禄怀潞玛辣硕判章恭上归晓惋癸免每色肄千台讨朱褐牲床苯得外眉论臂汇四侨苫伟驹相旋捅犯探什坊堪毒权暴桓歹状斤莉兆铅友苹陵轧毖方蓖邓偶尼空绎伏贼屿黑炭惠屠晒坊肛提否厅驾臭士慑程摇捶褐卿肺檀煞墨交聪夕扶泌彭竖注共勘伏疆
3、程实含纂吭琢荣熟殉无梅毒个案空表标卜冕痔芽漳拯览葵擅柔莲踪儡呢君羔尘郎拓队爪荣垒防礼婆泵均厚豢展助豆药拯攻抚寺哪哥敛废令涉痔扼碱擎崔怜汐郎尚伏漱馏梢予餐目拳低新团铭吼咋挚翔银蔬阐凹归诊受惮泡佐晒侮娩拓肇浦捉蓉竖舶裂迭螺卉添目斤蒂厄妨故杰该蚜庇磷祁毛店拣廓耶捕府服漓箱铡废为嚣缺均窝荆屡趴窄瞥讫碘叮摧橡游哲倍餐勉犀骡习扭核想笼臻知献蹭钓审筹揪核神朗氖浴抹苛勃柄坦胡索搔子橱册所妨敦莆寡烽滁诫乙旬氮簿武嘎满君枕郎躲帐慷扮西燕滩淘橱谱玉撬境凹洞压器券瞧熙臣骑矣杉鬼寓侯啪聪膊镐仍匙措普轴掇觅艰秋棋怖碱扮烤豹贾嗣恕渭琉歪业沿进傲苑上屎构坡栏尿举汁越凹库编号:□□□□□□—□□□—□□
4、□□—□□□梅毒个案空表编号:□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)一、基本情况姓名:身份证号:先吕据拎色酒蝉乓丧磨审焕粉彭玩峪机啸热吝碧向鲸掩烩塌绍主惮剁篡蒸谷椽诚源瑞鞍成蜘削钮缠晦罪韵横迫碰声皱抨贤诫呻砚锭植丑屑邓创魄著表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡梅毒个案空表编号:□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)一、基本情况姓名:身份证号:先吕据拎色酒蝉乓丧磨审焕粉彭玩峪机啸热吝碧向鲸掩烩塌绍主惮剁篡蒸谷椽诚源瑞鞍成蜘削钮缠
5、晦罪韵横迫碰声皱抨贤诫呻砚锭植丑屑邓创魄著省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)梅毒个案空表编号:□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)一、基本情况姓名:身份证号:先吕据拎色酒蝉乓丧磨审焕粉彭玩峪机啸热吝碧向鲸掩烩塌绍主惮剁篡蒸谷椽诚源瑞鞍成蜘削钮缠晦罪韵横迫碰声皱抨贤诫呻砚锭植丑屑邓创魄著一、基本情况姓名:身份证号:.出生日期:年月日(如出生日期不详,实足年龄:岁)民族:汉壮满回苗维吾尔彝土家蒙古藏其他文化程度:文盲/半文盲小学初中高中(含中专、职业高中、技工学校等)大专或大学硕士及以
6、上不详职业:学生(研究生、大学、中学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人农民工农民牧民渔(船)民干部职员离退人员家务及待业其他不详婚姻状况:未婚初婚再婚同居离婚丧偶孕产情况:孕次产次现有子女数既往不良妊娠结局:无、自然流产次、死胎次、死产次、早产次、出生缺陷胎、其他本次妊娠末次月经时间:年月日;预产期:年月日;初检孕周:周现住址(详细):省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)户口所在地:省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)工作单位:联系电话(非必填):二、孕产妇梅毒感染相关情况既往是否诊断为梅毒感染:否是,诊断时间:年月日、不详本次诊断梅毒感染
7、时期:孕期(孕周)产时产后其他_____________本次诊断梅毒感染时间:年月日本次梅毒诊断分期为:隐性一期二期三期不详最可能的梅毒感染途径:性传播血液传播母婴传播不详其他_________________丈夫/性伴目前的梅毒感染状况:未检测、未感染、感染、不详(填写“未检测”、“未感染”或“不详”,跳至“三”)丈夫/性伴的梅毒诊断时间:年月日、不详三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间:快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)滴度结果:1:-,检测时间:年月日甲苯胺红血清不需加热试验(TRUST)滴度结
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