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时间：2019-02-23
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1、企业职业伤害报告单部门：日期：年月日罹灾者姓名出生日期性别工种工龄罹灾时间年月日（星期）午时分罹灾场所及设备名称工序名称受害发生经过受伤部位伤害原因（打勾）编号分类项目8被切、割、擦伤16火灾1坠（滚）落9踩踏17操作失误2跌倒10溺毙18其他3冲撞11接触高温、低温19无法归类者4物体飞落12接触有毒物质交通事故20公路交通事故5倒塌物体挤压13触电21铁路交通事故6被撞14爆炸22船舶、航空器交通事故7被夹、被卷15物体破裂23其他交通事故媒介物处理经过□在本公司医务室救治□送医院救治□返家疗养□
2、其他灾害件号年份月份号码停产伤害损失日数天结案年月日（以上）填表人事故分析监督者疏忽作业规定不合理或未定未按操作标准操作工作调配不适当指导教育不彻底监督指示不周设备不安全环境不安全环境卫生检查不彻底异常措置不当无灾害防止对策安全卫生意识不够改善对策签报批示栏驻厂经（副）理、事业部经（副）理批示劳工安全卫生管理部门意见厂（处）长注：本表一式三份，经劳动安全部门和总经理先后核阅后，分别存劳动安全部门、人事部门和填报部门。
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