2018中国高血压指南：8特殊人群高血压处理

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1、.2018中国高血压指南：8特殊人群高血压的处理9月20日下午，《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》在京发布。本文选取“特殊人群高血压的处理”部分，介绍高血压伴冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病等8种临床情况的处理要点。高血压伴冠心病要点：➤推荐<140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标（I，A），如能耐受，可降至<130/80mmHg（IIa，B），应注意DBP不宜降得过低（IIb，C）。➤稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB（I，A）。1．降压治疗的目标推荐<140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降

2、压目标，如能耐受，可降至<130/80mmHg，DBP不宜降至60mmHg以下。高龄、存在冠脉严重狭窄病变的患者，血压不宜过低。2．药物选择...图1高血压伴冠心病的药物选择高血压伴心力衰竭要点：➤对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为<130/80mmHg（I，C）。➤高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（I，A）。1．降压目标推荐的降压目标为<130/80mmHg，这一推荐尚缺乏随机对照试验证据支持。高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先将血

3、压降至140/90mmHg，如果能良好耐受，进一步降至<130/80mmHg。...2．高血压伴心力衰竭的处理图2高血压伴心力衰竭药物的选择高血压伴脑卒中要点：➤病情稳定的脑卒中患者，血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90mmHg（IIa，B）。➤急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg。...➤急性脑出血的降压治疗：SBP>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBP>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考的降压目标值（IIb，B）。图3高血压

4、伴脑卒中的启动治疗及目标血压1．病情稳定的脑卒中病情稳定的脑卒中患者，降压目标应达到＜140/90mmHg。颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性卒中或TIA，推荐血压达到＜140/90mmHg。低血流动力学因素导致的脑卒中或TIA，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响。降压药物种类和剂量选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。...2．急性缺血性卒中急性缺血性卒中、准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg。缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，先干预紧张焦虑、疼痛、恶心

5、呕吐和颅内压升高等情况。血压持续升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗。选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。3．急性脑出血应先综合评估患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗，早期慎重降压是安全的。SBP＞220mmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压；SBP＞180mmHg，可使用静脉降压药物控制血压；SBP＞160/90mmHg，可作为参考的降压目标值。在降压治疗期间应严密观察血压的变化，每隔5～15分钟进行一次血

6、压监测。高血压伴肾脏疾病要点：...➤慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：无白蛋白尿者为<140/90mmHg（I，A），有白蛋白尿者为<130/80mmHg（IIa，B）。➤建议18~60岁的CKD合并高血压患者在≥140/90mmHg时启动药物降压治疗（I，A）。➤CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（IIa）或ARB（IIb），单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用（I，A）。1．降压目标CKD合并高血压患者SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时开始药物降压治疗。降压治疗的靶目标在白蛋白尿＜30mg/d

7、时为<140/90mmHg，30～300mg/d或更高时为<130/80mmHg。60岁以上患者可以适当放宽降压目标。2．降压药物应用原则ACEI/ARB、CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始药物。初始治疗应包括一种ACEI/ARB，单独或联合其他降压药，但不建议二者联用。用药后血肌酐较基础值升高＜30%时仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药。二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB都可以使用，肾脏保护作用依赖其降压作用。GFR＞30ml/min•1.73m2（CKD1～3期），噻嗪类利尿剂有效；＜30ml/min•1.73m2（CKD

8、4～5期），可用袢利尿剂。3．终末期肾病透析患者（CKD5期）...部分患者表现为难治性高血压