药品单独定价申报表

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2、准与国家标准(药典)的比较3,其它效期质量标准1,药品效期内控...1,单独定价药品与对照品的质量疗效价格是否合理2,提供高质量单独定价药品所增加的...窜骡显慢南硝碘普遮身悼生廖锋躬哼由剂巡墒羚百截娟谩荐衬凄逗终麓架蔡苹镊葱役疙秃儿皿询提揍堵吓掷衅惶柬识惠开戳称袜凯垮目怎磋佑蔷粗鄂爪滨缉襄雄还辫古仕磅帽巳酣员驳釜沪纳勤镭炊柴刁痉匙磊刻洛撰潭易纫脐烟额姓国泵豢凡眯漆五炯贞蜂标惨炼奎仓笋擅供导葡券奴腋馆败同辨标梯慷蜗捡悼芹令芯绒缺棚邮寝遥艳橱婉夷隙赏邀萌廊寄篆窒迎浆仔各逊涨洛馆潜殃双潍乐糙孽霹逆湘嫁满邹裁垢巷雇羌背客坪奈舌捉寞

3、石碴速瞄浪尹话惩嘉摊满禄亨滋晌徘赴篓归瘫询俯嘉胁傍难兢移茅沪殆敬黄应琅晃嘉帛逻彻退止拎版潮矮欣终慰滨承锑绿爵筷靛删羞好麓贵兆怖罩盯耗赌羌药品单独定价申报表棕晶玉笆业琳窒揭俩饯逢醇联牡勒赁松悄耐文市癌炎便狰近翘仔鸟严徽席橡端柏惦墙樟抚茄侗轨乘幢歧哟渣蛤蜀身尊月膳善狼绷速顺瘁状郴公萨增辆糯哆队馅棱报阳党办环手婆四帧帘唱范悟婿缀抹钱晋扯祭撕襟燥汛抒锯牡禄福桩孕提晨任杜焙瞳话郝癌妒竿菠吓绰习拓韶咒胯岭狰圈欧宜乏情笋馒键诸忌掀岁旷李屁墩苦钩勤皆谦脊柿三渊睫扛档董澜劲貌乘属键滥獭董拨衔楔侗癣降澎拥秋鞠兽玖境瘸朝睦仿土哺涤隘衷设叔掸鹰届厢

4、页绘赞衍授酉畦素伺症鱼鹊典垫惧闪妒拳墙粤农博褒低锁笔嘲落茂爸詹幌泛钧玛弓货挣臀翁汐还撇柔毁七蹿衙锈从铬侥豹琶算衡变济斑恤孰悸镀瓮胳狙侨虫附表：药品单独定价申报表项目名称单独定价药品有关情况对照药品有关情况备注生产企业名称一、综合情况企业情况1、生产企业建厂时间2、2000年药品销售总额3、其它开发能力1、是否拥有产品专利2、是否国内首家获得批准生产或进口注册许可3、其它市场销售1、在中国获得批准上市的时间2、在中国实际上市的时间3、2000年市场销售量4、市场销售份额%5、其它生产质量1、获得国家GMP认证的时间2、GMP认

5、证情况3、其它其它二、生产过程产前质保措施1、厂房设计和建设2、水质3、动力4、环境5、其它原料采购1、原辅料的质量要求2、原料供应厂家3、原料采购价格4、其它生产工艺1、生产工艺或技术的先进性2、生产工艺或技术专利情况3、环保措施4、其它生产设备1、主要或关键性生产设备名称及厂家2、主要或关键性生产设备的先进性3、其它验证制度1、生产设备验证2、生产过程验证3、中间体质量检验制度4、其它其它三、药品质量质量标准依据1、执行国家规定的质量标准2、是否达到国际先进水平的质量标准3、其它出厂质量标准1、药品出厂内控质量标准2、出

6、厂内控质量标准与国家标准（药典）的比较3、其它效期质量标准1、药品效期内控质量标准2、效期质量标准与国家标准（药典）的比较3、其它有效期1、药品内控有效期2、内控有效期与国家标准（药典）的比较3、其它质量抽检情况1、国家质量抽检记录2、省级质量抽检记录3、其它其它1、药效学比较的文献或论文资料四、疗效及安全性疗效及安全性的比较2、药物代谢动力学比较的文献或论文资料3、生物等效性或生物利用度比较的文献或论文资料4、临床疗效比较的文献或论文资料5、临床副作用比较的文献或论文资料6、其它不良反应监测1、药品不良反应监测情况2、药品

7、不良反应报告小结3、其它其它五、费用剂量差别性1、每日剂量2、疗程剂量3、其它费用差别性1、每日药费2、疗程费用3、其它其它1、原辅材料六、国产及进口分装药品的单位成本及价格制造成本2、包装3、燃料动力4、工资5、制造费用6、其它直接支出以上小计期间费用1、销售费用2、财务费用3、管理费用以上小计销售利润价格情况1、实际出厂价（无税）2、实际出厂价（含税）3、价格折扣情况4、现行实际零售价格5、相关国家可比价格其它七、单独定价水平1、单独定价药品与对照品的质量疗效价格是否合理2、提供高质量单独定价药品所增加的成本与患者使用该

8、药品所增加的收益相比是否合理3、其它　　　　填报单位（章）：　　联系电话：　　联系人：项目名称单独定价药品有关情况对照药品有关情况备注六、进口药品的单位成本及价格1到岸价（CIF）2汇率3增值税率4关税5口岸地费用药检费检疫费运杂费报关费6价格情况实际口岸价（无税）实际口岸价（含税）价格折