南山区中小科技企业产业化扶持资金申报书

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1、编号：收件日期：（由南山区科技创业服务中心填写）南山区中小科技企业产业化扶持资金申报书申请单位（盖章）：单位负责人（签名）：Email:联系电话：手机：传真：联系人（签名）：Email:联系电话：手机：传真：单位地址：单位网址：填报时间：年月日南山区科技局制9填表说明一、有关指标说明：1、企业法人代码应采用国家统一规定的企业法人代码；2、信用等级是指由本企业的开户银行核定的信用等级。二、近三年本单位如有获得政府经费资助情况的，必须在申请书中如实填写。三、申报单位应按照统一表格使用计算机进行填写，手工填写无效。四、申请书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数

2、，单位名称需填写全称。五、申请单位可到区科技局网站（http://www.szns.gov.cn/kjj/）或区科技创业服务中心网站（http://www.szns.gov.cn/cyfwzx/）上下载本表并填写完整，并将证件、证书类附件扫描成电子文档。六、申报单位用A4纸打印完整材料二份，装订成册，签字盖章后，连同电子文档报送区科技创业服务中心投融资服务部。七、“网上审批系统”开通后，将只接受网上申报，请密切留意区科技局及区科技创业服务中心网站的相应通知。9填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定，包括《南山区中小科技企业产业化扶持资金操作规程》和填表说明。本单位保证

3、遵守其中内容，并做出以下声明和保证：1、本单位保证所提交的申请资料是真实、准确、完整，如发现有提供虚假信息的，申请书将自动作废，并承担相应法律责任。2、本申请书内的资料如实反映了企业的真实情况，在执行过程中如有变动，本单位将以书面形式函告南山区科技创业服务中心。3、本申请资料仅为申请南山区中小科技企业产业化扶持分项资金而提交，本单位已对所有申请资料自行备份留底。4、南山区科技行政主管部门可以因评审借款申请而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。法定代表签字：单位公章：年月日9一、企业基本情况企业名称法定代表人身份证号码手机企业联系人部门职务办公电话手机传真E-mail法人代

4、码通讯地址邮政编码企业主管税务所（国税）国税登记证号现有办公及厂房面积企业主管税务所（地税）地税登记证号计划二年内增加办公及厂房面积开户银行银行账号信用等级注册时间现注册地点现有注册资金注册类型10.国有企业11.国有控股企业20.民营企业21.民营控股企业30.外商独资企业31.中外合资企业32.中外合作企业99.其他目前股本结构序号股东名称出资额（万元）出资形式持股比例1万元%2万元%3万元%4万元%5万元%6万元%经营范围（按营业执照）企业特性请将下列符合企业情况的代码填入空格内1.认定的高新技术企业2.留学人员办的企业3.国家高新区内的企业4.高新技术产业带企业5.民营科技企业6.

5、孵化器企业单位拥有知识产权状况专利申请数（件）专利授权数（件）软件著作权IC布图设计专有权发明实用新型外观设计合计发明实用新型外观设计合计所属行业行业地位主要产品9一、企业基本情况（续）员工总数人其中博士及博士后人硕士人本科人其他人大专以上占总人数百分比人研发人员占总人数百分比人%%单位法人代表情况姓名出生年月任现职时间身份证号码最高学历专业电话手机Email单位负责人情况姓名出生年月任现职时间身份证号码最高学历专业电话手机Email近三年获政府经费资助情况获资助项目名称资助部门资助时间资助金额资助形式验收时间借款偿还情况还款时间近二年贷款总额目前贷款余额到期偿还情况未偿还到期贷款原因近两

6、年有无违规记录或不予资助情况9二、企业经营情况最近三年相关财务指标财务指标2005年2006年2007年主营业务收入金额万元万元万元增长率%%%净利润金额万元万元万元增长率%%%研发经费投入万元万元万元研发经费占总收入比例%%%上年度总收入上年度主营业务收入上年度主营业务成本上年度毛利润上年度毛利率%上年度净利润上年度净资产上年度净资产收益率%上年度研发投入上年度研发投入占总收入%上年末资产总额上年末固定资产总额上年末流动资产总额上年末负债总额上年末流动负债总额上年末长期负债总额企业上年度完税情况增值税现金流经营活动现金流入总额企业所得税经营活动现金流出总额个人所得税经营活动现金流量净额其

7、它税总现金流入总额合计总现金流出总额企业上年度退免税总额总现金流量净额主要产品（按销售收入多少排序或作主要情况描述）产品名称产品用途全国（国际）市场占有率企业财务负责人（签字） 企业财务章年月日企业法定代表人（签字）企业公章年月日9三、企业拟借款金额及还款计划拟借款金额(大写)借款用途经济效益预测还款计划9 四、评审意见初审意见：项目经理签名：年月日评审意见：专家小组签名：年月日9五、本申请所附材料清单附件名称（在已附材