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医疗纠纷投诉登记表 原件

医疗纠纷投诉登记表 原件

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时间：2019-02-22

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1、医疗纠纷投诉登记表投诉时间：年月日投诉方式：□来电□来访□来信□其他患者姓名患者性别患者年龄住院/门诊号患者职业联系方式联系地址接待人员投诉人员具体过程、投诉要求投诉内容（包括：当事人、争议事)具体过程、投诉要求投诉内容（包括：当事人、争议事)双方达成的约定或协定（包括）：院方回复意见、采取的处理措施处理情况备注

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