《调查表编号》word版

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1、调查表编号：调查日期：年月日全国针灸临床优势与发展现状调查表（针灸机构版）您好！我们是中国针灸学会、北京中医药大学针灸特色与优势课题组，正在进行全国针灸学科优势与发展现状的调查研究。请针灸科主任及所在医院相关管理处室协助填写本表格，主要了解针灸发展现状，找出制约针灸学发展的因素。本调查严格按照国家的统计法，采取不记名方式进行，所有资料均以统计方式出现。我们将充分尊重您的权利，对所填写的资料保密。真诚感谢您的参与和帮助。填表说明：1．单选框，请在各选项中选择一项涂黑，示例：●□为复选框，请在需要选择的方框中划“√”以示选择，示例：□√2．选择“其他”项者，请用

2、文字说明。3．表中有排序项目的请在下划线上用序号标明：示例：123填表人姓名：填表人职务：填表日期：一、一般情况医院名称类别1．中医综合○2．西医综合○3．针灸医院○　4．中医专科○医院所在地区省（市）市（县）医院级别1．三级○2．二级○3．一级（社区）○地址（邮政编码）联系人职务/职称联系电话二、针灸科人员情况针灸人员共人其中：1．医生人数人，占全院医生总数的％2．护士（师）人数人，占全院护士（师）总数的％3．其他人学历1．博士人2．硕士人3．学士/大学本科人4．大专人5．中专人6．高中人7．初中及以下人职称1．正高人2．副高人，3．中级人4．助理/师级人

3、　5．员/士人6．待聘人5一、近三年针灸人员流动情况一览表调入或调出人数年龄范围学历范围职称情况原因/去向调入　　　　　调出　　　　　二、针灸科室设置情况是否有独立针灸科1有○是否有独立专业分组1有○请注明：、、2无○独立针灸科门诊的诊室间；床位数张2无○是否有提供针灸治疗的诊室1有○诊室名称床位数张2无○专科门诊的设置1有○名称：①②③④⑤⑥2无○病房设置1有○是否独立病房1是○2否○2无○本院是否有右侧所列的独立科室1．神经内科□；2．疼痛科□；3．脑病科□；4．颈肩腰腿痛科□；5．理疗科□；6．康复科□；7睡眠障碍科□；8中西医结合科□9．□三、针灸科

4、经常治疗的前10种疾病门诊1．2．3．4．　5．6．7．8．9．10．病房　1．2．3．4．　5．6．7．8．9．10．四、针灸疗法与技术针灸科常用治疗技术（请按照使用的频次多少排序）__毫针电针_艾灸拔罐放血梅花针火针__头皮针耳针耳穴贴压穴位注射穴位埋针小针刀___其他新技术（请注明）有独创的治疗技术1是○名称技术特点或方法适应症平均每日治疗人次发明人　　　　　　　　　　　　2否○　5一、针灸科设备情况本科专有诊断设备　1．2．3．4．本科专有治疗设备1．2．3．4．5．6．二、针灸会诊情况是否承担院内会诊服务1是○会诊科室1．2．3．4．5．其他每周会

5、诊次2否○三、针灸服务量与收入基本情况针灸服务量情况门诊2005年门诊量人2004年门诊量人2003年门诊量人住院项目2005年2004年2003年1．住院人次人人人2．出院人数人人人3．住院占用总床日天天天4．平均住院天数天天天近三年针灸收入情况2005年总收入万元其中：治疗收入万元药品收入万元2004年总收入万元其中：治疗收入万元药品收入万元2003年总收入万元其中：治疗收入万元药品收入万元收集表格人姓名：联系电话：所填写的本调查表，请寄至：100700，北京东直门内南小街16号《中国针灸》杂志社齐淑兰收,或e-mail至：zgzjzz@sina.com

6、5调查表编号：调查日期：年月日全国针灸临床优势与发展现状调查表（针灸医生版）您好！我们是中国针灸学会、北京中医药大学针灸特色与优势课题组，正在进行全国针灸学科优势与发展现状的调查研究，主要想了解您对针灸治病的优势特色及针灸发展现状的看法。本调查严格按照国家的统计法，采取不记名方式进行，所有资料均以统计方式出现。我们将充分尊重您的权利，对所填写的资料保密。真诚感谢您的参与和帮助。填表说明：1．〇为单选框，请在各选项中选择一项涂黑，示例：●□为复选框，请在需要选择的方框中划“√”以示选择，示例：□√2．选择“其他”项者，请用文字说明。3．表中有排序项目的请在下划

7、线上用序号标明：示例：123填表人姓名：联系电话：1．医院名称2．所在地区省（市）市（县）乡（镇）3．医院类别⑴西医综合○⑵中医医院○⑶专科医院○4．医院级别⑴三级○⑵二级○⑶一级（社区）○5．您的性别⑴男○⑵女○6．您的年龄岁7．您的职称⑴初级职称○⑵中级职称○⑶高级职称○⑷其他○8．您从事针灸工作的时间为：⑴5年以下○⑵5－10年○⑶11－15年○⑷16－20年○⑸21－25年○⑹26年以上○9．学历⑴中专○⑵大专○⑶本科○⑷硕士○⑸博士○⑹其他○10．出诊时间您的日平均治疗病人有多少？⑴10人及以下○⑵11－20人○⑶21－30人○⑷31－40人○⑸4

8、1－50人○⑹51－60人○⑺60人以上○11．平均