《心内科护理查房》doc版

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1、陆良县人民医院专科护理查房日期：2013.7.25病区：心内科出席人员：讨论内容：床号：53住院号：1317400姓名：刘建生性别：男年龄：59诊断：冠心病，陈旧性下壁心肌梗死型主要病情：（包括病因、治疗、护理）病因：病人因“反复胸闷、心悸、气促3年，加重半月余”，为求进一步治疗门诊于2013年7月23日14：50步行入病房。入院时初步诊断为：冠心病：陈旧性心梗。刻下，T：36.5℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：70/40mmHg，神清、胸闷、心悸、气促，饮食、睡眠、精神差，大小便自控，体重无明显变化。入院后行心电图示1、窦性心律，2、陈旧性下

2、壁心肌梗死。治疗：利尿（螺内酯、呋塞米）、抗血小板凝集（阿司匹林肠溶片）、活血化瘀（红花黄色素）、护胃（奥美拉唑）、改善循环、升压（生脉）护理：病人今入院第3天，神志清楚，T：36.4℃，P：72次/分，R：20次/分，Bp：100/60mmHg，神志清晰，皮肤粘膜苍白，口唇发绀，颈静脉全程充盈，病情有所好转，无明显心悸、胸闷、气促，无胸痛、咯血、昏厥、腹泻、腹痛，无发热、畏寒、咳嗽，浮肿等已采取的护理措施为①遵医嘱按时按量给药，定时观察用药效果和反应；②已向其宣教了不良饮食对其疾病的影响；③协助患者适当运动，并作了运动注意事项的宣教；④已积极与患者交流

3、，告知其心理变化对疾病发病的影响；⑤已详细作了用药的注意事项，并提供了书面资料；⑥教会了家属为患者测血压。护士长签名（职称）：王燕萍时间：2013.7.25查房结果及意见：今天大家针对“冠心病”进行了护理查房，掌握了许多相关知识，通过这次护理查房，提出了环境与休息，情志护理，饮食病情观察等并制定了相应的护理措施，落实到位并未发生护理并发症。本次查房总体准备比较充分，老师知识全面，表述比较清等，对问题把握较准，基础知识扎实。年轻护士基础知识较扎实，在专科知识反面有欠缺，健康宣教重点不突出，对专科知识与技能尚需继续学习提高。建议：①加强临床教学查房经验的总结

4、；②强化心血管专科护理的业务培训和考核。主持人签名（职称）：王燕萍时间：2013.7.25专科护理查房时间：2013年7月25日15:00地点：陆良县人民医院心内科护理部主持人：王燕萍（曙光医院护理部主管护师）主查人：王燕萍（曙光医院护理部主管护师）参加者：详见参加人员签到记录查房目的：结合心内科53床刘建生（冠心病，陈旧性下壁心肌梗死型）个案，评估心内科科责任护士质量及考核本病区护士的专科专病护理掌握情况。周海英：各位同仁下午好，今天我们要查的是心内科53床刘建生，希望通过这专科专病的护理查房，帮助本病区护士更好掌握对冠心病及并发症的护理，下面请床位护

5、士袁艳萍汇报一下病人的简要病史。袁艳萍：病例介绍床号：53床住院号：1317400姓名：刘建生性别：男年龄：58岁诊断：1、冠心病：陈旧性下壁心肌梗死型心脏扩大心功能III级2、心源性休克既往史：患“冠心病：心肌梗死”3年病史介绍：病人因“反复胸闷、心悸、气促3年，加重半月余”，为求进一步治疗门诊于2013年7月23日14：50步行入病房。入院时初步诊断为：冠心病：陈旧性心梗。刻下，T：36.5℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：70/40mmHg，神清、胸闷、心悸、气促，饮食、睡眠、精神差，大小便自控，体重无明显变化。入院后行心电图示1、窦性心律

6、，2、陈旧性下壁心肌梗死。目前治疗为：利尿（螺内酯、呋塞米）、抗血小板凝集（阿司匹林肠溶片）、活血化瘀（红花黄色素）、护胃（奥美拉唑）、改善循环、升压（生脉）病人今入院第3天，神志清楚，T：36.4℃，P：72次/分，R：20次/分，Bp：100/60mmHg，神志清晰，皮肤粘膜苍白，口唇发绀，颈静脉全程充盈，病情有所好转，无明显心悸、胸闷、气促，无胸痛、咯血、昏厥、腹泻、腹痛，无发热、畏寒、咳嗽，浮肿等病人目前存在的护理问题及已采取的相应护理措施如下(1)活动无耐力与长期冠心病致心功能减退有关。护理措施：①已向病人解释卧床休息可减轻心脏负担，减少心肌耗

7、氧量，活动耐力的恢复是一个循序渐进的过程，不能操之过急；②定期指导病人适量活动，以活动时不出现胸闷、胸痛症状为宜，若活动时出现乏力、头晕、胸闷等不适症状，应立即停止活动；③保证病人充足的睡眠，两次活动之间要有充分的休息，已告知病人心绞痛发作时应立即就地休息、停止活动，同时了告知了病人冠心病者可以参加的活动项目，如太极拳、静功与气功。（2）胸部不适与心肌缺血有关护理措施：①休息胸痛、胸闷时应绝对卧床休息，减少心肌耗氧量；②密切观察病人病情变化，症状严重时遵医嘱予以用药，舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯类药物，观察其疼痛性质、部位及持续时间。（3）焦虑、紧张疾

8、病知识缺乏护理措施：①不嘱病人劳逸结合，保证充分睡眠；②已向病人宣教要戒烟、酒，