西安市2017年产业技术创新战略联盟

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1、西安市2017年产业技术创新战略联盟奖励申请报告联盟名称：对外承担责任主体单位（盖章）：联系人：联系电话：填报日期：年月日9填写说明一、填报要求本申报表各项内容必须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，有字数要求项目要按照规定填写，企业名称须填写全称。请以■确定选择项，如选项后有横线，请在横线上补充说明具体情况。二、指标说明1、对外承担责任主体单位：实体注册产业联盟、行业协会与注册名称保持一致；非实体注册的机构为承担联盟工作的理事长单位或者秘书长单位。2、企业法人代表或负责人阅读企业承诺后，需亲自签字或签

2、章，并加盖企业公章后扫描上传，否则此报告视为无效。9一、申报单位基本情况名称成立时间所属行业及所在产业链位置业务指导部门办公地址邮编理事长单位注册地址秘书长单位注册地址理事长（会长）姓名手机单位及职务邮箱秘书长姓名手机单位及职务邮箱联系人姓名手机单位及职务邮箱成员数量家企业家；大学所；科研院所家：学会协会个；其它家（请说明）年办公运营经费万元运营经费来源□成员单位分摊□牵头单位提供□会员费□其他联盟介绍（限500字）(包括联盟的目标和规划，运作模式及特点，各项制度制定情况，以及主要工作亮点等）9二、申报单位人员情况表序号姓名职务学

3、历电话邮箱主要工作说明：申报单位当前内部组织建设情况三、组织行业活动情况活动名称主办单位承办单位活动主题参会人数举办时间活动内容说明：联盟成立以来开展行业交流、沙龙、对接会、市场推广、品牌培育等工作情况。可增加表格数量9四、产业服务平台情况表序号服务平台类型服务对象服务内容服务频次说明：服务平台类型，指共性技术研发平台、技术应用平台，人才交流平台、信息平台、融资服务平台、政策宣贯平台、展览展示平台、交流平台（网站等）。五、推荐项目清单序号推荐项目类型/专项名称是否立项项目名称项目承担单位项目主要内容推荐项目数合计立项项目数合计说明

4、：本表填写联盟成立至今正式推荐给各部门的项目，需要提交合作协议或者批复文件作为附件证明材料。9六、产业发展战略研究、发展规划制订和信息简报序号产业研究、发展规划或信息简报题目报送日期报送单位说明：本表填写联盟成立至今开展产业研究、发展规划制订情况，以及报送给各部门信息简报情况，需要提交相关文件作为附件。七、专利池构建情况专利号所属领域购买费用（万元）对联盟成员开放情况单位名称注册地址联系电话使用情况9八、附件材料序号名称1协议或章程2内部规章制度（包括组织机构工作规则、项目管理制度、知识产权管理制度、经费管理制度、人事管理制度等）

5、3理事长单位、秘书长单位的营业执照复印件。已获得社会组织登记或工商注册登记的联盟请提供相关登记证明（复印件）。4承诺书（见模板1）5联盟/协会成员名单（见模板2）6产业发展战略研究报告、发展规划和信息简报文件７组织承担国家或地方重大项目的证明文件（批复文件或者合作协议）８专利技术购买协议和对成员开放相关证明材料９其他（组织活动媒体报道、平台服务相关材料、支撑园区工作相关材料、相关资质证明及获奖证书复印件等其他辅助材料）（非必须）九、纸制材料装订及报送要求1.纸质材料一式五份，复印件须加盖申报机构公章。2.材料按A4纸型胶订制作，封

6、皮以申请报告首页作为封面，不同类型材料请加装彩色分页纸，在书脊上标注联盟或协会名称。3.封面、骑缝加盖申报单位公章。4.材料装订整齐、牢固。5.报送时间和地点按申报指南的要求办理。9模板1：申请西安市2017年产业技术创新战略联盟奖励承诺书一、本单位在申请书中所填写的信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。一旦被发现提供虚假信息或者没有填写表格中要求提供的内容，申请书视为无效，自动放弃认定资格。二、在认定期间本单位愿主动配合主管单位的相关工作。三、在获取资金支持后，更大力度为社会提供高效、优质的服务。四、在获取资金支持后，

7、本单位主动配合主管单位的监督和管理工作，定期汇报机构提供服务的情况和使用情况，并同意接受相关部门的定期检查和不定期抽查。（单位公章）法人代表签章：年月日9模板2：成员单位名单序号单位名称简介（主要工作内容）所属职责（副理事长等）联系人手机邮箱负责人手机邮箱9