[临床医学]电子病历功能规范征求意见稿

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1、电子病历系统功能规范（征求意见稿）2010年4月27日目录一、概述1二、功能规范41.电子病历建立42.病案管理63.就诊管理94.医嘱115.病历记录186.病历展现247.智能化服务288.任务提醒329.基础功能3310.接口37一、概述1．目的电子病历通过信息技术在医疗过程中的有效应用，在提高工作效率、改进医疗质量、降低医疗差错等方面具有重要的作用。由于电子病历与医疗工作的密切相关性，为了充分发挥电子病历在医疗工作中的潜在作用，引导和规范电子病历系统的研发和应用，结合医院医疗工作实际和电子病历的应用现状及发展趋势，特制订电子病历系统功能规

2、范。2．电子病历系统定义本规范所称电子病历是指医院内部医务人员在医疗活动中以电子化方式采集、存储和使用的有关患者个人的医疗记录总和。实现电子病历，需要一套计算机信息系统的支撑。本规范所称的电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，并围绕提高医疗工作效率，改进医疗质量、降低医疗差错而提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。3．规范范围根据上述电子病历系统的定义，医院内部一切与患者医疗相关的计算机信息系统都属于电子病历系统的组成部分，其中既包括应用于门诊、病房的临床信息系统，也包括检验、放射、心电等各类医技科室的辅助检查信

3、息系统。由于电子病历系统组成内容相当宽泛，考虑到电子病历的主要目标和功能，本规范将范围集中在面向医生、护士使用的临床信息系统功能以及相关的基础系统功能方面，检验信息系统（LIS）、放射影像信息系统（PACS）等辅助科室信息系统的功能不列入规范范围。4．适用性本规范既可作为医院建设电子病历系统的指导，也可作为电子病历厂商相关产品的功能参照，也可用作医院在选购电子病历相关产品时的功能评价标准。本规范是按照临床工作对电子病历系统的整体功能需要来制订的，而不考虑某个医院在实际环境中其电子病历系统是由一个或多个厂商的一个或多个系统所构成。作为电子病历相关产

4、品厂商，如果其产品只涉及本规范中定义的部分功能，则可只参照与其产品相关部分的功能要求。电子病历系统功能规范

5、概述35．规范制订原则本规范的制订遵循以下原则：1）规范内容限定在临床医疗相关的系统功能以及与电子病历基础系统功能方面。2）功能规范只从用户和业务角度规定电子病历系统具备的功能，不涉及功能的实现技术，不规定功能的实现方式。3）功能规范并不是电子病历系统的完整功能列表，而是侧重于与提升医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的部分重要功能列表。4）功能规范以现行的医疗法规制度所规定的医疗工作流程和医疗文书规范为参照。5）兼顾电子病历系统应用的

6、现状和未来发展，对系统必须具备的功能和推荐或可选的功能予以区分。6．功能规范的组织功能规范由功能及对应的一组功能点说明组成。每个功能点规定了对应功能的一个特征或要求。考虑到电子病历系统应用发展的现状，对功能点的遵从性要求分为必需、推荐和可选三个级别。功能规范以表格化形式进行说明，如下表所示。功能编号功能功能点备注等级相关子系统其中：功能编号是电子病历系统功能及功能点的唯一标识，采取<类别号>.<功能号>.<功能点号>的形式。功能是指电子病历系统某一方面的功能，如医嘱录入功能。功能点是指描述一个功能具备的某一特征，是功能的规范所在。备注是对功能点的

7、进一步说明。等级是指对功能点的一致性要求程度。必需，是指系统必须具备的功能；推荐，是指规范推荐系统应具备的功能，但系统可以不具备；可选，是指系统可以具备的功能。相关子系统电子病历系统功能规范

8、概述3是指该功能点可能存在于现实电子病历系统中的哪个或哪些子系统，如医生工作站、护士工作站。电子病历系统功能规范

9、概述3一、功能规范1.电子病历建立功能编号功能功能点备注等级相关子系统1.1主索引管理1.1.1提供为每位患者建立唯一的电子病历的功能必需患者身份登记系统1.1.2提供为患者的电子病历赋予统一的唯一标识的功能，通过该标识可获取患者的所有电子病历信

10、息必需患者身份登记系统1.1.3提供为身份不确定的患者建立电子病历并赋予唯一标识的功能在急诊情况下，患者的身份信息可能不确定必需患者身份登记系统1.1.4提供为患者建立多重不同类型标识的功能患者多重标识包括医疗保险号、身份证号、X光号、住院号等，一名患者并不一定具有所有的标识类型必需患者身份登记系统1.1.5提供为患者发放机读介质如条形码、磁卡、IC卡等标识患者及其电子病历的功能必需患者身份登记系统1.1.6提供录入患者基本信息的功能，患者基本信息至少应包括姓名、性别、出生日期必需患者身份登记系统1.1.8提供患者基本信息修改及补充完善功能必需患

11、者身份登记系统1.1.9提供按照患者唯一标识、不同类型标识、基本信息项查询患者基本信息的功能必需患者身份登记系统电子病历系统功能规范

12、功