西医内科学中医内科学

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1、西医内科学一.COPD：以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，其气流受限不完全可逆、多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。(必考、大病)1、症状(1)慢性咳嗽常为最早出现的症状，随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞，通常仅有呼吸困难而不表现11!咳嗽。(2)咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。(3)气短或呼吸困难慢性阻性肺疾病的主要症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在H常生活甚至休息时也感到气短。但由于个体差异常，部分人可耐受。

2、(4)喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。(5)其他疲乏、消瘦、焦虑等常在慢性阻塞性肺疾病病情严重时出现，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。2、体征(1)视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。(2)触诊双侧语颤减弱。(3)叩诊肺部过清咅，心浊咅界缩小，肺下界和肝浊咅界下降。(4)听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。3、检查1)•肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限

3、的一项敏感指标。一秒蚀用力呼气容积占预计值百分比(FEVI%预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量仃LC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低,深吸气量(IC)降低，IC/TLC下降，一氧化碳弥散S(DLCO)及DLCO与肺泡通气fi:(VA)比值(DL-CO/VA)下降。2.）胸部x线检查：COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断意义不大，主要作为确定肺部并发

4、症及与其他肺疾病鉴别之用。3）•胸部CT检查：CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT,对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。4.）血气检查：确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，并有助提示当前病情的严重程度。5.）其他：慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微牛物感染诱发，当合并细菌感染时，血白细胞计数增高,屮性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等,病程较长，而比出现肺结构损伤者，易合并铜绿假单抱菌感染，长期吸入糠皮质激素者易合并真菌感染。4、诊断：具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断：慢性咳嗽、咳痰、进行性加重

5、的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状）。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<7O%可以确认存在不可逆的气流受阻。根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。COPD肺功能分级I级（轻度）FEV1>8O%预计值I［级（中度）5O%

6、调适：良好的心情将有利于患者积极面对疾病、增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系，这将更有利于疾病的恢复。4•饮食调节：多吃水果和蔬菜，可以吃肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类、养麦。吃饭吋少说话，呼吸费力吃得慢些。胖的要减肥，瘦的要加强营养，少食多餐。5•长期家庭氧疗：如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧，每天超过15小时。6•药物治疗：现有药物治疗可以减少或消除患者的症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度以改善健康状态。吸入治疗为首选，教育患者正确使用各种吸入器，向患者解释治疗的目的和效果，有助于患者坚持治疗。(1)支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂有三类，P2受体激动

7、剂、胆碱能受体阻断剂和甲基黄喋吟,联合应用有协同作用。(2)吸入糖皮质激素有反复病情恶化史和严重气道阻塞，FEVK50%预计值的患者对吸入糖皮质激素。(3)祛痰和镇咳祛痰剂仅用于痰黏难咳着，不推荐规则使用。镇咳药可能不利于痰液引流，应慎用。(4)抗氧化剂应用抗氧化剂如N■乙酰半胱氨酸、竣甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低疾病反复加重的频率。7•急性加重期治疗(1)吸氧目标是维持血氧饱和度达88%〜92%。(2)支气管扩张剂吸入短效的支气管扩张剂，如异丙托澳钱、沙丁胺醇。(3)全身糖皮质激素2014年GOLD指南更新版推