大连科技孵化器孵化企业调查问卷

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1、附件八惠州高新区科技创业服务中心在孵企业信息调查表在孵企业名称（盖章）：填表人：联系电话：通讯地址：E-MAIL:填表H期：第一部分孵化企业基本情况调查表1企业基本情况企业名称负责人姓名负责人学历成立时间入驻时间预计毕业时间是否被认定为高新技术企业□是□否是否持有专利□是，持有项□否注册资本（万元）企业性质□国有企业□有限责任□私营企业□股份有限；□外资企业□中外合资企业创始人员背景□海外留学人员□国内科研人员□相关企业人员□其他行业人员主要经营活动□自主研发□商品生产口科技服务□其他；细分产业□电子信息□软件□光机电一体化□航天航空□生物、医药与医疗器械□新材料□

2、新能源与高效节能□环境保护□农业□地球、空间与海洋□核应用技术表2企业从业人员分工构成单位：个年度人员总数管理人员研发人员一般工人200200200注：请填写截止到当年年末的在职人数。表3企业从业人员素质构成单位：个年度学历构成职称构成博士硕士本科髙级职称中级职称初级职称200200200注：请填写截止到当年年末的在职人数。表4企业经营状况调查产品名称累计销售额（万元）累计利润额（万元）产品技术水平生产设备技术水平核心生产技术来源国内外市场份额（％）注：累计销售额和累计利润额请填写产品实现销售收入至填表时的累计金额。表5企业资金状况单位：万元200200200资金总

3、额其中：创业者出资风险投资出资政府资助项目经费年末贷款余额其他来源资产状况其中：固定资产专项试验设备生产设备流动资产银行负债非银行负债无形资产注：无形资产指企业拥有的专利、技术成果与商标等经评估后的价值。表6企业赢利状况调查单位：万元200200200总收入其中：产品销售收入技术服务收入技术成果转让收入其他收入净利润成本费率上缴税金总额第二部分在孵企业发展问题问卷调查1、在孵企业的主要技术来源于()自己的成果()技术转让来的()技术参股来的()受委托来的()国外引进的2、企业主要资金来源自有政府资助民间投资风险投资银行贷款其他创业前期创业中期创业后期3、从您所在的企

4、业自身来看，您认为目前在孵企业从外部融资成功的重要因素依次是：()健全的企业治理结构()透明的财务信息()较高的盈利能力()看好的产品市场前景()优秀的管理团队()较强的技术开发能力4、您所在的企业最新计划的融资用途是：()买地建厂房()增加企业流动资金()拓展销售渠道()研发新产品()租赁生产线()其他5、银行不愿意向您的企业贷款的主要因素是：()还款能力()信用程度()贷款成本()信贷政策()其他6、您认为目前改善在孵企业融资难的重要因素依次是:()改善企业自身的融资条件()政府的政策支持()孵化器的服务()金融机构的工作的改进()其他7、在您的创业经历中，享受

5、到了()孵化政策()税收优惠()政策性基金的资助()土地优惠()政府采购优惠()其他8、您的企业注册在孵化器，是基于()享受税收优惠()享受孵化器的服务()孵化器的创新环境()孵化器内企业聚集效应()其他9、您得到的孵化器信息服务主要是()技术信息()市场信息()政策信息()管理信息()金融信息()财务信息()其他10、依据您的创业过程，您认为孵化器还应该提供何种咨询服务()管理咨询()财务咨询()融资咨询()市场咨询()人力资源咨询()专利咨询()其他11、您认为孵化器提供的信息咨询等中介服务，应该()免费()低成本收费()市场机制收费12、您认为对在孵企业的培训

6、，最重要的是()创业计划的辅导()市场营销辅导()企业制度辅导()融资技术的辅导()生产管理辅导()人力资源管理辅导()知识管理辅导()风险规避辅导()法律规范辅导()成本控制辅导()其他13、您认为下述因素中，哪些制约了企业的发展()孵化器自身体制制约()孵化器的服务与管理在行政化、模式化方面，缺乏自身特色()缺乏促使企业快速长大的信息咨询等中介服务机制()孵化器功能主要是限于房地产()孵化器的种子资金缺乏()未能提供与外部机构相联系的金融支持体系()未能提供与外部机构相联系的中介服务支持体系14、您对孵化器在下述方面的整体评价评价因素评分012345政策科技政策

7、扶植税收专项支持资金硬件房租价格物业管理共享设施专业试验室加工车间通讯网络软件前期咨询及企业注册服务市场、技术、政策等信息服务管理、战略咨询投融资咨询人才及培训服务在孵企业交流机制注：0分一未提供此项服务；1分一服务很差；2分一服务较差；3分一服务一般；4分一服务较好；5分一服务很好15、您所在的孵化器是否同下述外部机构建立了长期合作关系，使您的企业可以迅速、低成本地从下述机构获得资金、信息或服务评价因素评分012345外部支持系统风险投资机构银行、证券公司等金融机构管理咨询公司市场调查公司会计师事务所律师事务所专利代理机构行业协会国内外其他孵化器高校、科研院所