难治性高血压识别、评估和诊断步骤

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1、难治性高血压识别、评估和诊断步骤难治性高血压的定义目前，全球范围内对难治性高血压的定义有多个版本,《中国高血压防治指南2010》、《AHA（美国心脏协会）难治性高血压诊疗指南2008》采用以下定义。在改善生活方式基础上，应用了3种不同机制、最佳剂量的降压药联合（包括1种利尿剂）治疗后，血压仍在目标水平之上；或至少需要4种药物（无论是否含有利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。这也是目前较为公认的定义。难治性高血压的分类在临床工作中，一旦筛查出符合难治性高血压定义的高血压患者，下一步则需对患者进行逐项评估，明确血压难以控制的原因，针对不同原因有不同的处理对策。难治性高

2、血压一般分为以下3种。①假性难治性高血压：包括血压测量不准，治疗依从性差，白大衣高血压；②继发性高血压：肾实质性高血压，内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜辂细胞瘤、库欣综合征、甲亢等），阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾动脉狭窄，主动脉缩窄；③真正难治性高血压。难治性高血压的识别及临床特点难治性高血压的识别根据定义，难治性高血压不难识别。在解读定义时需注意以下几点：①定义只涉及降压药物种数（$3种）、剂量和血压值。②'‘血压在目标水平之上”指的是，一般患者诊所血压2140/90mmHg,糖尿病或慢性肾脏病患者诊室血压2130/80mmHgo③最佳剂量指药物说明书推荐的降压治疗剂量，如安

3、博维150mg,1次/日。④利尿剂包括：喙嗪类利尿药（氢氯嗟嗪、11引哒帕胺、口引哒帕胺缓释片）、襟利尿药（咲塞米、托拉塞米）、醛固酮拮抗剂（螺内酯或安体舒通）。⑤定义未规定联合用药治疗时间，要求至少4周，一般需观察3〜6个月。难治性高血压的临床特征当有下列情况存在时，可以预测患者血压难以控制，尤其是多种情况并存时。高龄年龄越大，动脉硬化越显著，血压也更难控制。老年人血压以收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大为特点,即单纯收缩期高血压，系动脉硬化、大动脉弹性减退导致。故老年患者收缩压常难以控制，是难治性高血压的一个特点。基础血压高难治性高血压患者的基础血压（服药前血压）髙，一般均在2级（即1

4、60/100mmHg）以上，相当一部分患者血压在3级（即180/110mmHg）以上。其初始用药即需要2种，血压未控制，加用1种利尿剂后，血压仍不达标。肥胖难治性高血压患者中肥胖问题颇为突出。BMI>30kg/m2者血压明显较BMI133umol/L时，血压常难控制。糖尿病合并糖尿病者血压常难以控制。高血压靶器官损害明显高血压心脏损害，如左室肥厚（心电图示左室高电压、心脏超声示左室壁增厚），血管损害（颈动脉、下肢动脉粥样硬化），眼底改变（视网膜出血、渗出，视乳头水肿）明显。充血性心力衰竭、脑卒中、心肌梗死和肾功能不全等并发症危险性高。不良的生活方式患者大多有过量饮酒、长期大量吸烟、嗜咸饮食

5、及睡眠不足等不良生活方式。难治性高血压的临床评估及诊断评估的方向确诊为难治性高血压正确测量血压，评估治疗的依从性，以排除假性难治性高血压。寻找血压难以控制的原因（包括继发性高血压）大多数情况下，血压难以控制是多因素造成的，如肥胖、高钠饮食、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾脏疾病，这些都是常见的原因。搜索靶器官损害靶器官损害如眼底病变、肾脏损害、左室肥厚、血管损害等的存在也为难治性高血压的评估提供依据。评估的手段病史询问病史时注意：①高血压的病程，血压水平及进展过程；②治疗的依从性；③之前对降压药物的治疗反应,不良反应；④目前的用药情况，包括中药及非处方药；⑤提示可能为继发性高血压的一些症状

6、，如白天嗜睡、打鼾、呼吸暂停，则高度怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停；如有外周动脉疾病（如下肢动脉粥样硬化狭窄，典型症状为间歇性跛行）或冠心病病史，则肾动脉狭窄的可能性增加；如血压波动明显,伴阵发性头痛、心悸、出汗，则嗜鎔细胞瘤可能性大。评估依从性注意询问的方式，讨论的内容包括药物不良反应，药物的花费，服药是否方便等。正确测量血压被测者坐位、背靠椅背，安静休息至少5分钟，使用合适的袖带，上臂与心脏水平；至少测定2次，间隔1-2分钟，取2次血压的平均值。应测量双上肢血压，取读数偏高一侧的血压记录。测定卧位和直立位血压，评估是否存在体位性低血压。体格检查体格检查的重要意义在于发现提示继发性高血压的一些重

7、要体征。颈部、腹部、股动脉处的杂音增加，提示肾动脉狭窄的可能性。股动脉波动明显减弱或消失、下肢动脉血压低于上肢动脉血压，提示主动脉缩窄。满月脸、水牛背、向心性肥胖，提示库欣综合征。眼底镜检可发现视网膜病变。动态血压监测诊断白大衣效应，前提是必须获得可信的诊室外的血压值。24小时动态血压监测可以提供客观的血压记录。家庭自测血压是另外一个可依赖的手段，只要患者或家属通过培训后，能掌握血压测量的方法，能正确使用手动或全自动血压