工程招标代理机构资格申请表(海南)

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1、工程招标代理机构资格申靖表200年月日200年月日至200年月日企业名称—填报日期原证书编号原证书有效期海南省建设厅制填表说明一、本表适用于工程招标代理机构设立、升级和复审。二、本表用计算机打印，纸张应不A4纸。三、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外,其余均为整数。四、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按职称高、中、初级顺序填写。五、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。六、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标

2、代理工作的人员及机构的基本情况。七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带，其中，业绩证明文件包括委托合同、中标通知书和委托单位评价材料。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《工程招标代理机构资格申请表》及附件材料的全部数据，内容是真实有效的，企业资金来源合法，没有非法集资,如有虚假，本企业愿承担一切法律责任，并接受建设行政主管部门依法给予的处罚。企业法定代表人（签名）：（公章）日期：年月日工程招标代理机构基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间营业

3、执照注册号开户银行及帐号注册资金万元详细地址海南省市（县）路邮政编码法定代表人是否本单位专职人员学历电话技术经济负责人是否本单位专职人员职称或执业注册资格从事工程管理年限财务负责人是否本单位专职人员学历电话具有中级以上职称或者相应执业注册资格人员人其中具有造价工程师执业资格人员人营业范围主营（以营业执照为准）兼营（以营业执照为准）资金及经营情况资产总额万元资本金万元流动资金万元所有者权益万元法人资本金万元所得税万元负债总额万元个人资本金万元净利润万元资产负债率%营业盈余万元资本收益率%近三年内经营情况近三年

4、内代理招标的工程累计中标金额：万元近三年内代理中标金额1000万〜3000万元的工程：个近一年内经营情况近一年内代理招标的工程累计中标金额：万元近一年内代理中标金额1000万~3000万元的工程：个乙级资格机构近三年内（暂定资格为近一年内）承担过的主要招标代理项目序号工程名称委托单位招标代理内容及代理起止日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号委托单位联系人和电话委托人评价意见注：1、“工程名称”与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”与委托合同中委托单位的公章一致；3、“招标代理内容及代理起止日

5、期”与委托合同中载明的内容一致；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人电话”和“评价人意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致;6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。三.工程招标代理机构法定代表人简况姓名性别出生年月昭八、、片职务职称文化程度何时何校何专业毕业工程管理资历年传真区号及电话手机工作简历何年月至何年月在何单位从事何工作及任何职务年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月身份证复印件本人签名：年月日姓名性

6、别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业工程管理资历年传真区号及电话手机工作简历何年月至何年月在何单位从事何工作及任何职务年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月身份证复印件本人签名:五、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单序号姓名出生年月是否离退休学历身份证号码专业职称或执业注册资格证书号毕业于何校注：1、按照法定代表人、技术经济负责人、财务负责人、造价工程师和其他专职人员的顺序依次填写，其他专职人员按本表填表说明六的要求填写；2、附件

7、材料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。六、工程招标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格人员名单序号姓名学历职称或执业注册资格证书号身份证号码是否离退休是否兼职原工作单位七、技术经济专家库序号姓名工作单位职称或执业注册资格证书号专业及突出业绩联系区号及电话是否退休八、工程招标代理机构营业场所、设施办公条件和管理规章制度的情况九、工程招标代理机构简历十、企业组织机构框图卜一、申请及审批工程招标代理机构申请申请工程招标代理机构（级）资格。承担工程招标工程范围：企业法定代表人（签名）:（公章）申

8、请日期：年月日省级建设行政主管部门审批意见该单位申报资料已经审查核实，同意其申报为工程招标代理机构（级）资格。承担工程招标代理工程范围：负责人签字：（公章）审批日期:证书编号