胸外伤迟发性血气胸的外科治疗

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1、胸外伤迟发性血气胸的外科治疗孟宪鹏刘战国孙洪军孙毅(江苏省徐州市沛县人民医院胸外科221600)【摘要】目的探讨胸外伤迟发性血气胸的临床特点及早期诊断和治疗。方法回顾性分析22例胸外伤迟发性血气胸患者的诊治经过。结果木组患者16例行胸腔闭式引流,4例开胸手术,2例采用胸膜腔穿刺治疗,无死亡病例。结论胸外伤迟发性血气胸患者大多可采用胸腔闭式引流术治愈,对出血量大、快或合并胸壁浮动者应积极釆取开胸手术治疗。【关键词】胸外伤迟发性血气胸外科治疗【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)18-0376-02胸外伤后血气胸临床上常见,诊断多不困难,但迟发性血气胸需引

2、起重视,一旦漏诊或误诊后果严重。胸部创伤后当时无血气胸表现,首次X线胸片检查阴性,48小时后出现血气胸者称迟发性血气胸⑴。少量渗血及漏气临床症状不明显的患者,可自行吸收⑵,容易恢复,未选作本组分析病例;严重者可危及生命,因此在胸外伤治疗时应注意迟发性血气胸的存在。我院从2010年2月至2011年6月共收治迟发性血气胸22例,现报告如下:1临床资料1.1一般资料木组共22例,男18例,女4例。年龄15-89岁,其中<60岁16例,&洋;60岁6例。交通肇事伤13例,高处坠落伤4例,胸部刀刺伤3例,挤压伤1例,跌伤1例。1.2损伤情况血气胸出现时间:外伤后2天门例,3・5天9例,7天以上2例。单侧

3、血胸14例,双侧血胸8例;血气胸7例,单纯性气胸0例。隐匿型16例,突发型6例。合并伤:肋骨骨折15例,四肢骨折、锁骨骨折6例,合并腹腔脏器损伤3例,1例肝破裂,2例脾破裂,合并颅脑损伤5例。2结果本组行胸腔闭式引流16例,4例开胸手术,其中肺叶切除1例,3例开胸止血、肺挫裂伤修补同时用肋骨接骨板行肋骨固定术,2例采用胸腔穿刺治疗,无死亡病例。3讨论外伤性迟发性血气胸是指受伤后的早期并无血气胸,而在经过一段吋间才发生的血气胸,通常多在24小吋后逐渐形成,最长时间2・3周。本组病例多在1周内发现,最长的一例为2周。迟发性血气胸的形成机制:胸部外伤后无论胸壁损伤或肺及纵膈、横隔损伤均可发生迟发性血

4、气胸。①胸壁因素:单纯胸壁软组织损伤,出现组织水肿、渗血;单纯肋骨骨折除软组织水肿渗血外,骨折断端刺伤胸壁出现局限性血肿破裂岀血⑶。②肺及纵膈、横隔因素;肺挫裂伤及肺内血肿破裂,均可引起迟发性血气胸。③开放性胸外伤病人在为其进行清创缝合时由于手指或止血钳探查创道过程中,会使已封闭小血管断的血凝块脫落导致再出血。如探查不当或操作粗暴可造成损伤加重或新的损伤,胸部刀刺伤,体表伤口小而创道深,多有胸壁肌肉或肋间肌的断裂出血,甚至伴有肋间血管的损伤,有吋皮肤创口草率缝合,术后创腔继发出血,血肿逐渐增大,张力越来越高,由于胸部皮肤裂伤口已缝合,血肿终将突破进入胸腔形成迟发性血胸[4]。有吋清创过程中发现

5、创道肌肉出血,手术野暴露欠佳,又难以找到明显的出血点,止血困难,盲目缝扎止血,因此开放性胸外伤清创时必要时扩大创口,清楚暴露手术野,仔细缝合彻底止血后再逐层缝合伤口。另外开放性胸外伤清创缝合后变为闭合性胸外伤致胸膜腔内压力骤减,是引起这种继发性出血的直接因素之一⑸。胸部外伤病人常会以较快的速度被送往就近医院,就诊距受伤吋间短,而入院后常规行X线胸片检查,若为胸壁伤口的慢性出血,或者是肺挫裂伤,胸腔脏层胸膜下出血,早期病人胸腔内积血不多,在胸腔积液v300ml时,常规X线胸片可能无明显异常,造成假阴性结果,而被漏诊或误诊,从而延误治疗。因此胸部外伤在初诊吋经X线胸片检查没有血气胸,也应严密观察2

6、・3周,其至更长时间,一旦出现胸闷、呼吸困难、血压下降甚至休克征象,应高度怀疑迟发性血气胸。迟发性血气胸根据发生过程分为隐匿型和突发型,临床表现的共同特点是:伤后早期胸部情况较轻微,或仅有胸痛、胸闷,胸部听诊和X线胸片检查正常,于数小时甚至几十天后逐渐出现呼吸困难并进行性加重,若为突发型往往以张力性气胸为特征,在剧烈咳嗽、呕吐等诱因后突然出现呼吸困难、发纟甘、甚至休克。本组6例突发型迟发性血气胸中有2例表现为剧烈咳嗽后突然出现呼吸困难,1例多发肋骨骨折起床活动后出现皮下气肿、血气胸。由于患者初诊时症状和体征较轻,多数因病情发展缓慢使患者主诉较少,一旦岀现呼吸困难,又容易误诊为肺不张和创伤性湿肺

7、,这给及时诊断和治疗造成困难。我们体会,凡遇胸部损伤均应警惕延迟性血气胸,重视主诉和伤后动态观察,应注意以下几点:①没有肋骨骨折的患者也有可能出现迟发性血气胸;②警惕剧烈咳嗽、全麻或者呼吸机治疗时血气胸的发生,尤其是张力性气胸的发生;③伴有纵膈阴影增宽者应怀疑有心脏和大血管损伤可能,需做进一步检查和治疗。本组我们采取得方法是:对一般胸部损伤,无明显症状和体征的患者,分别于伤后6小时、2天、7天、2

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