肝动脉插管化疗栓塞及超选择性部分脾动脉栓塞治疗原发性肝癌合并脾动脉亢进

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1、肝动脉插管化疗栓塞及超选择性部分脾动脉栓塞治疗原发性肝癌合并脾动脉亢进［摘要］目的观察肝动脉插管化疗栓塞联合超选择性部分脾动脉栓塞术治疗原发性肝癌合并脾动脉亢进患者的疗效。方法回顾性分析38例合并肝硬化、门脉高压、脾功能亢进的原发性肝癌住院患者，均予TACE联合超选择性PSE,观察术前、术后7和14d的白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、凝血酶原时间（PT）、白蛋白（Alb）、甲胎蛋白（AFP）、a-岩藻糖昔酶（

2、a-FU）的变化，术前、术后4周肿瘤的平均直径的变化及6、12、18个月的累积生存率。结果采用两种方式的联合治疗，术后第7天及14天WBC、Hb及PLT较术前上升有统计学意义（P0.05）；AFP、a-FU术后第7天及14天较术前明显下降（P0.05）；AFP、a-FU术后第7天及14天较术前明显下降（P<0.05）o见表2。2.2术前、术后肿瘤平均直径的变化术前肿瘤的平均直径为（5.68±1.98）cm,术后肿瘤的平均直径为（4.88±1.87）cm,两者之间的比较有统计学差异（Z=-10.8

3、07,P=0.000）o2.3术后不良反应及生活质量的观察TACE联合PSE术后，患者均于当日或术后1〜2d出现发热及左上腹不同程度的疼痛，体温波动在37.9-39.3°C之间，持续时间10〜18d,考虑与栓塞后引起的无菌性炎症坏死相关，大部分患者予消炎痛栓纳肛后发热及疼痛缓解，重度疼痛的患者予布桂嗪针或哌替唳针等肌肉注射后缓解。部分患者伴有恶心、烧心、腹胀等症状，予以胃复安针肌肉注射，泮托拉口坐针抑酸治疗，症状可缓解。10例患者并发腹腔积液，5例患者并发胸腔积液，经利尿、输注人血白蛋白等积极对

4、症、支持治疗，胸水、腹水吸收。无一例患者出现脾脓肿、脾破裂、急性胰腺炎等严重并发症。所有患者在围手术期以后的生活质量明显提高，表现为食欲改善、体力增加、腹水减少或消失，基本可正常生活。2.4术后生存时间的比较所有患者随访6〜18个月，术后满6、12、18个月的累积生存率分别为97%、92%、87%,死亡6例，1例死于肝功能衰竭，1例死于肝性脑病，4例死于上消化道出血。2.5手术次数、住院时间的情况38例共行TACE168例次，每例1〜5次，平均4.42次,共行PSE104例次，每例1〜3次，平均

5、2.77次，平均住院天数(14.75±4.33)do3讨论HCC在恶性肿瘤死因中排列第二［5］。早期手术切除仍为目前的首选方法，但由于其发病隐匿，患者出现临床症状时已属于中晚期，手术切除率仅为10%〜30%［6,7］o长期以来，肝癌经静脉全身化疗和放射治疗效果甚微，外科切除是首选的治疗方法。因肝癌患者就诊时大部分处于晚期，多数病人同时合并有慢性病毒性肝炎及肝硬化等，肝能量储备功能较低，适应和可以耐受手术治疗的肝癌患者仅占全部病人的15%〜30%。HCC的介入治疗正在积极开展，它具有创伤小、患者恢

6、复速度快等优点，是治疗肝癌的发展方向［8］。TACE的主要不良反应是引起外周血WBC和PLT数量的减少。脾功能亢进与此形成协同作用，必然增加HCC患者感染和出血的机会，同时也影响TACE化疗药物的继续使用［9］。既往关于脾功能亢进的治疗，多局限于外科脾脏的切除，但本研究中，我们应用超选择性脾动脉栓塞，较传统的PSE治疗，栓塞范围易于掌控，避免异位栓塞的可能，显著减少了并发症的发生。有文献报道，脾栓塞面积达到30%〜80%,对缓解脾功能亢进效果更佳［10］o从理论上说，范越大的脾栓塞效果固然更好，

7、但是我们临床观察发现，大范围的脾动脉栓塞增加了不良反应的发生率，如脾脓肿、脾外栓塞、脾破裂、门-脾静脉血栓形成等，反复多次进行的超选择性PSE治疗，不仅可以达到预期的目标，而且避免了上述弊端，值得推荐。血清AFP及其异质体是诊断肝癌重要指标和特异性最强的肿瘤标记物。在临床观察的38例患者中，AFP未升高的比例为33%O2011版《原发性肝癌诊疗规范》指出，尚有30%〜40%的肝癌病人AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC,或HCC已坏死液化者，AFP均可不增高，因此，仅靠AFP不能诊

8、断所有的肝癌，AFP对肝癌诊断的阳性率一般为60%〜70%,有时差异较大，强调需要定期检测和动态观察，并且要借助于影像学检测甚或B超引导下的穿刺活检等手段来明确诊断。有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异性不高,2010版美国肝病研究学会（AASLD）指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究（RCT）结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP[11]。近年来，a-FU作为诊断