附件使用火氣設施自行檢查記錄表

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1、附件　　使用火氣設施自行檢查記錄表項目檢查重點檢查結果改善作法使用火氣設施1.周圍清掃避免堆積可燃物。□符合□不符合2.設備有無破損，附屬設備有無拆除。□符合□不符合3.是否放置可能因地震倒塌、掉落之物品或可燃物。□符合□不符合4.依據器具性質使用正確之燃料。□符合□不符合5.配管、燃料容器應有防止傾倒或撞擊之措施。□符合□不符合6.吸菸場所之煙蒂應放置於不燃性容器中，並澆水確定其熄滅。□符合□不符合7.下班後應即清理各項廢棄物，並查看有否未熄滅之火種。□符合□不符合防火管理人簽章管理權人處置情形及簽章附件　　瓦斯設施自行檢查記錄表項目檢查

2、重點檢查結果改善作法瓦斯設施1.器具之構造與建築物或可燃物間之安全距離應足夠。□符合□不符合2.是否放置可能因地震倒塌、掉落之物品或可燃物。□符合□不符合3.使用位置不可妨礙避難逃生。□符合□不符合4.周圍應清掃清潔，不可放置燃料或其他可燃物。□符合□不符合5.依據器具性質使用正確之燃料。□符合□不符合6.配管長短應適中，接頭應拴緊。□符合□不符合7.控溫裝置或防止過熱裝置不可拆除或以其他物品替代。□符合□不符合8.使用後應隨手熄滅火種，關閉瓦斯開關。□符合□不符合防火管理人簽章管理權人處置情形及簽章附件　　電氣設施自行檢查記錄表項目檢查重

3、點檢查結果改善作法電氣設施1.電燈、電阻器等有發熱部之設備，應檢查有無過熱之虞。□符合□不符合2.檢查電線包覆有無損傷，充電部有無露出等足以漏電、短路引起火災之虞。□符合□不符合3.開關、插座等有無因接觸不良而發熱或變色。□符合□不符合4.有無使用多孔插座，超過電線額定電流量，保險絲有無以鐵絲等物品代替。□符合□不符合5.塑膠電線有無以固定裝置固定使用。□符合□不符合防火管理人簽章管理權人處置情形及簽章附件　　防火避難設施自行檢查記錄表項目檢查重點檢查結果改善作法防火避難設施1.安全門（防火門）之自動關閉器動作正常。□符合□不符合2.樓梯間

4、未堆積雜物。□符合□不符合3.樓梯未以木板等易燃材料裝修。□符合□不符合4.安全門、樓梯、走廊、通道等未放置妨礙避難逃生之物品。□符合□不符合5.安全門無障礙物能隨時關閉。□符合□不符合6.安全門未上鎖。□符合□不符合7.避難通道有確保必要之寬度。□符合□不符合8.室內設有避難逃生路線圖。□符合□不符合防火管理人簽章管理權人處置情形及簽章附件　　消防安全設備自行檢查紀錄表場所名稱地址電話檢查日期負責人姓名　出生日期　身分證字號　戶籍地址　檢查人員姓名建築物使用執照：　建築物總樓層地上　層╱地下　層公司商號名稱統一媥號：營利事業登記證：　檢查

5、樓層面積　㎡¨滅火器¨自動撒水設備¨海龍自動滅火設備¨火警自動警報設備¨出口標示燈¨自動滅火器¨水霧減火設備¨二氧化碳滅火設備¨緊急廣播設備¨避難方向指示燈（標）¨室內消防栓¨泡沬滅火設備¨乾粉自動滅火設備¨緊急照明設備¨避難器具燈¨採水設施¨緊急電源¨緊急電源插座¨室內排煙設備¨別安全梯、緊急昇降機間排煙設備¨其他項別項目檢查不符內容項別項目檢查不符內容滅火器　□符　　合火警自動警報設備　□符　　合Ａ□藥劑過期Ａ□受信機故障或損壞Ｂ□配件損壞Ｂ□探測器拆除或損壞Ｃ□數量不足Ｃ□探測器被油漆或脫落Ｄ□壓力不足Ｄ□手動報警機故障Ｅ□其　　他Ｅ

6、□報警標示燈故障室內消防栓　□符　　合Ｆ□火警警鈴故障Ａ□泵浦組件故障Ｇ□其　　他Ｂ□箱內裝備不足或損壞緊急廣播設備　□符　　合Ｃ□消防栓箱被遮蓋Ａ□故障或拆除Ｄ□水壓不足Ｂ□無法緊急廣播Ｅ□送水口損壞Ｃ□音量不足Ｆ□未設送水口標示字樣Ｄ□未設鋼質導線管Ｇ□底器故障Ｅ□其　　他Ｈ□其他緊急照明設備　□符　　合自動撒水設備　□符合Ａ□故　　障Ａ□泵浦組件故障Ｂ□拆　　除Ｂ□撒水頭損壞或拆除Ｃ□擅設分路開關Ｃ□撒水淨空間不足Ｄ□其　　他Ｄ□查驗管拆除出口標示燈　□符　　合Ｅ□送水口損壞Ａ□故　　障Ｆ□未設送水口標示字樣Ｂ□拆　　除Ｇ□自動警報逆

7、止閥損壞Ｃ□未設於安全門上方Ｈ□其他Ｄ□其　　他項別項目檢查不符內容項別項目檢查不符內容自動泡沬滅火設備　□符合(避難方向指標)避難方向指示燈　□符　　合Ａ□泵浦組件故障Ａ□故　　障Ｂ□壓力錶損壞Ｂ□拆　　除Ｃ□泡沬頭損壞或拆除Ｃ□脫　　落Ｄ□自動警報逆止閥損壞Ｄ□其　　他Ｅ□感知撒水頭損壞或拆除名稱：避難器具　□符合Ｆ□泡沬頭放水障礙Ａ□故障或拆除Ｇ□其他Ｂ□開口封閉自動水霧滅火設備　□符合Ｃ□遮蔽形成使用障礙Ａ□泵浦組件故障Ｄ□標示脫落或拆除Ｂ□自動警報逆止閥損壞Ｅ□其他Ｃ□水霧頭損壞或拆除緊急電源　□符合Ｄ□水霧頭放水障礙Ａ□未設自動

8、切換裝置Ｅ□感知撒水頭損壞或拆除Ｂ□自動切換裝置故障Ｆ□送水口損壞Ｃ□其他Ｇ□未設送水口標示字樣緊急電源插座　□符合Ｈ□其他Ａ□標示脫落海龍滅火設備自動二氧化碳　□符合Ｂ□相序不