证券公司高管任职申请表

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1、证券公司高级管理人员任职资格申请表重要提示：根据《证券法》、《证券公司管理办法》和《证券公司高级管理人员管理办法》，制订《证券公司高级管理人员任职资格申请表》。申请人必须如实填写本表，如出现虚假、隐瞒、遗漏等问题，申请人要负相应的法律责任。申请人单位填表日期中国证券监督管理委员会制2004年09月制17填表须知：一、本表适用于《证券公司高级管理人员管理办法》第二条规定的申请任职资格的所有人员。二、本表应由申请人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。三、对于表格中明确要求填写的栏目，申请人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不

2、得留有空白。表内空白不够，可加附页。四、表内的年、月、日一律用公历。五、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。六、申请人的联系电话须填写办公电话、家庭电话及移动电话。七、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。八、社会关系栏必须填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。九、学习简历从高中开始填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。十、工作履历要从首次参加工作开始填写，起止时间须具体到月。申请人的工作经历

3、必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。十一、申请人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明人。申请人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。十二、申请人最近三年工作过的单位出具的鉴定意见必须加盖公章，并由法定代表人或单位负责人签字。17本人基本情况姓名性别民族照片（1寸）曾用名出生年月日国籍身份证号码及护照号码最高学历及学位掌握的外语语种及程度职称政治面貌婚姻状况身体状况出生地户籍所在地现住址现任职单位职务联系电话17目前是否在党政机关或其他企事业单位、营利性单位兼职？目前是否从事除本职工作以外的其他经营

4、性活动（包括参股、控股或以其他方式控制有关的企业及营利性组织）？是否有境外长期居留权？如有，请填写境外长期居留权证书的名称和号码。是否取得《证券业从业人员资格证书》？如是，请填写取得时间及证书号码。是否通过中国证监会认可的资质考试？如是，请填写通过考试的时间及资质考试合格证书号码。家庭主要成员姓名与本人关系国籍境外居留权证书名称及号码现工作或学习单位（单位全称及所从事的工作）职务17主要社会关系姓名与本人关系国籍境外居留权证书名称及号码现工作或学习单位（单位全称及所从事的工作）职务17学习简历起止时间院校、专业毕业、结业、肄业证书号码证明人及联系电话17最近五年的专业培训情况起止时

5、间专业培训内容培训组织机构17工作履历起止时间工作单位工作内容职务证明人及联系电话17是否受过中国证监会、中国银监会、中国保监会、中国人民银行等机构的处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。是否受过中国证券业协会、证券交易所、证券登记结算公司等自律性监管组织的处分？如受过，请注明处分时间、原因及内容。是否受过工商、税务、公安、银行等其它部门的处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。是否受过刑事处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。近五年内是否受过党纪、政纪处分？如受过，请注明处分内容与原因。17是否因涉嫌重大投诉或违法违规行为而正在接受调查？如有，请详细说明。拟离任的机构是

6、否正在接受有关部门的调查或正涉及到重大的法律诉讼事项？如有，请详细说明。是否曾被中国证监会及其派出机构进行谈话提醒？如有，请详细说明谈话提醒的原因、内容、发生时间和次数？17是否曾被中国证监会或中国证券业协会或证券交易所公开批评、公开谴责？如有，请详细说明。以前所任职证券公司是否出现破产或被行政接管、关闭的情况？如有，请详细说明。以前是否曾在证券公司工作及具体分管什么业务？分管该项业务期间是否出现过违法违规行为或对证券公司的经营造成风险？如有，请详细说明有关情况以及本人是否负有责任。是否有在境外金融机构从业的经历？若有，是否有不良记录？17个人是否有10万元以上的负债到期未清偿？个

7、人参股、控股或以其他方式控制的企业及营利性组织是否存在重大负债到期未清偿？是否曾担任过证券公司的高级管理人员？如有，请说明原任职单位的离任审计结论。近三年个人职业变动的情况及原因？17是否曾向我会申请过担任证券公司的高级管理人员？如未获批准，原因是什么？其他需要说明的问题声明：本人不存在法律法规规定的禁止担任证券公司高级管理人员和证券业从业人员的情形。本人已对《证券公司高级管理人员任职资格申请表》的填表要求进行了认真、仔细的阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无