最新医院管理精品-病历管理制度

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1、1、病历管理制度1、病历质量管理：（1）质控依据：①2010年版《卫生部病历书写基本规范》；②2010年《浙江省住院病历质量检查评分表》；③2010年卫生部《电子病历基本规范（试行）》；④2010年卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》。（2）质控方法：1）住院病历：一级质控：由各病区病历质控医师、病历质控护士检查每份出院病历。二级质控：由各病区质控小组检查当月本科室出院病历的20％及运行病历，并将结果报医务科或护理部，各科二级质控情况纳入月医疗质量考评。三级质控：由院三级病历质控小组抽查出院病历的十种重点病例（①

2、转院病人；②自动出院病人；③有并发症的病人；④住院超过30天者；⑤未愈或未好转出院者；⑥出院不足一个月再次入院者；⑦死亡病人；⑧二次手术病人；⑨术前诊断与术后诊断不符者；⑩出院与入院诊断不符者）的病历，并将检查结果纳入每月的医疗质量考评中。要求各科甲级病历率≥90％，无丙级病历。丙级病历由二位副高以上专家评议后确定。（甲级病历≥90分，乙级80～90分、丙级<80分）。2）急诊、急诊留观病历：由急诊科和质管科实施二级质控检查。3）门诊病历：由门诊部实施质控检查。（3）奖惩方法：1）奖励细则①甲级病历评分>90分每份奖励10元

3、②年终参加优秀病历奖的评比2）惩罚细则①丙级病历：每份扣奖金100元，取消科室当月的医疗质量考评奖励；责任医师延迟晋升一年，并在全院予以通报。②乙级病历：每份扣奖金50元③乙级、丙级病历如涉及转科，若某一单科扣分10分以上达乙级或丙级的病历责任归该科，每个科室扣分均在10分内的分别记分，按比例承担责任。2、病历管理规定（1）病区在床病历管理：1）患者住院期间的病历由病区护士长负责管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均须按要求执行。2）住院期间的医疗文件，要求定点存放，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、

4、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。3）患者不得翻阅病历后自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只须携带病历摘要。4）病房交接报告及医嘱本的保存期限按各医院规定执行，以备查阅。（2）住院病案院内交接与归档：1）出院病案，应于病人出院后3个工作日上交到病案室。（病历消毒和景山院区交通原因均顺延1日）2）送交病案科室与接收者应该填写交接签字，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送交病案科室负责；已签了的，由签字者负责。3）如病人出院3天内病历不能及时归档，由经治医师负责，每延期一天扣除责任人5元。4）如病人出院3天内病历归

5、档，但病历首页上和病程记录中有关上级医师无签名、或因上级医师签名问题，归档后责任由上级医师负责，每个签名每天扣除责任人5元。5）如有特殊情况请及时与病案室联系。6）退改的病历在收到后一周内修改整理上交，逾期未交的责任人，每天扣除责任人5元。7）病案室每日将出院病案登记审修归档。8）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落。按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。9）凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币3000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。10）住院归档病历要保存30年。3、病历复

6、印程序（1）病历复印时间病历复印时间一般定在星期一至星期五正常上班期间，星期六一般不提供对外复印服务。（2）病历复印地点病历复印地点一律定在病案室，对于还没有出院的不完整病历，必须经过主管医师同意后，由病区派专人与患方一同送至病案室，如果擅自将病历交给病人带出医院，那么一切后果将由病区自行负责。（3）病历复印条件1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明：①提供身份证；②无身份证者应提供当地派出所法定证明材料。2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人有效身份证明（主要是指身份证或复印件）、申请人与患者代理关系的法

7、定证明材料（包括出生证、户口簿、当地派出所法定证明材料等）：3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明（身份证或复印件）、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（包括出生证、户口簿、当地派出所法定证明材料等）；4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明（身份证），死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明（身份证和工作证），患者本人

8、或者代理人同意的法定证明材料（主要指委托书）；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料（主要指委托书），合同或者法律另有规定的除外；6）申请人为公检法，应该提供检查机构调阅病历的证明材料、工作人员的身份证明（包括身份证和工作证