慈济大学导师辅导学生个别谈话纪录表

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1、慈濟大學導師輔導學生個別談話紀錄表基本資料系級：家庭樹狀圖如右學生姓名：導師姓名一年級二年級三年級四年級年級一年級二年級三年級四年級上學期下學期上學期下學期上學期下學期上學期下學期情居住形住校寢室：室友：寢室：室友：寢室：室友：寢室：室友：寢室：室友：寢室：室友：寢室：室友：寢室：室友：未住校□住家中□住親友家□校外租賃地址：其他：□住家中□住親友家□校外租賃地址：其他：□住家中□住親友家□校外租賃地址：其他：□住家中□住親友家□校外租賃地址：其他：□住家中□住親友家□校外租賃地址：其他：□住家中□住親友家□校外租賃地址：其他：□住家中□住親友家□校外租賃地址：其他：

2、□住家中□住親友家□校外租賃地址：其他：經濟來源學費□家人　□助學貸款□機構提供（含公費）□其他□家人　□助學貸款□機構提供（含公費）□其他□家人　□助學貸款□機構提供（含公費）□其他□家人　□助學貸款□機構提供（含公費）□其他□家人　□助學貸款□機構提供（含公費）□其他□家人　□助學貸款□機構提供（含公費）□其他□家人　□助學貸款□機構提供（含公費）□其他□家人　□助學貸款□機構提供（含公費）□其他生活費□家人□自籌　□其他□家人□自籌　□其他□家人□自籌　□其他□家人□自籌　□其他□家人□自籌　□其他□家人□自籌　□其他□家人□自籌　□其他□家人□自籌　□其他校內

3、補助□急難補助(個月)　□助學金(元/月)□急難補助(個月)　□助學金(元/月)□急難補助(個月)　□助學金(元/月)□急難補助(個月)　□助學金(元/月)□急難補助(個月)　□助學金(元/月)□急難補助(個月)　□助學金(元/月)□急難補助(個月)　□助學金(元/月)□急難補助(個月)　□助學金(元/月)工讀□校內單位：時間：　　　　　　　□校外單位：　　時間：　　　　　□校內單位：時間：　　　　　　　□校外單位：　　時間：　　　　　□校內單位：時間：　　　　　　　□校外單位：　　時間：　　　　　□校內單位：時間：　　　　　　　□校外單位：　　時間：　　　　　□校內

4、單位：時間：　　　　　　　□校外單位：　　時間：　　　　　□校內單位：時間：　　　　　　　□校外單位：　　時間：　　　　　□校內單位：時間：　　　　　　　□校外單位：　　時間：　　　　　□校內單位：時間：　　　　　　　□校外單位：　　時間：　　　　　人際關係家人相處□佳　□還好□不佳原因：　　　□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：室友相處□佳　□還好□不佳原因：　　　□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：

5、□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：4/4班上相處□佳　□還好□不佳原因：　　　□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：□佳　□還好□不佳原因：參與家族聚會□常出席□偶而出席□經常缺席缺席原因：□常出席□偶而出席□經常缺席缺席原因：□常出席□偶而出席□經常缺席缺席原因：□常出席□偶而出席□經常缺席缺席原因：□常出席□偶而出席□經常缺席缺席原因：□常出席□偶而出席□經常缺席缺席原因：□常出席□偶而出席□經常缺

6、席缺席原因：□常出席□偶而出席□經常缺席缺席原因：適應情形學習情形□良好□還好　□困難□良好□還好　□困難□良好□還好　□困難□良好□還好　□困難□良好□還好　□困難□良好□還好　□困難□良好□還好　□困難□良好□還好　□困難困難原因□課程太深□不懂讀書方法　□不適應老師教法　□沒興趣□身（或心）健康不佳□參與社團時間太多□與師長相處不佳　　　　□外務太多無暇讀書□其他　　　困難原因□課程太深□不懂讀書方法　□不適應老師教法　□沒興趣□身（或心）健康不佳□參與社團時間太多□與師長相處不佳　　　　□外務太多無暇讀書□其他　　　困難原因□課程太深□不懂讀書方法　□不適應老

7、師教法　□沒興趣□身（或心）健康不佳□參與社團時間太多□與師長相處不佳　　　　□外務太多無暇讀書□其他　　　　困難原因□課程太深□不懂讀書方法　□不適應老師教法　□沒興趣□身（或心）健康不佳□參與社團時間太多□與師長相處不佳　　　　□外務太多無暇讀書□其他　　　困難原因□課程太深□不懂讀書方法　□不適應老師教法　□沒興趣□身（或心）健康不佳□參與社團時間太多□與師長相處不佳　　　　□外務太多無暇讀書□其他　　　　困難原因□課程太深□不懂讀書方法　□不適應老師教法　□沒興趣□身（或心）健康不佳□參與社團時間太多□與師長相處不佳　　　　□外務太多無暇讀書