颅骨缺损临床-路径

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1、颅骨缺损临床路径一、颅骨缺损临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅骨缺损（ICD-10：I62.006）行颅骨成形术(ICD-9-CM-3:01.3101)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.临床表现：（1）明确颅脑手术后局部颅骨缺损病史；（2）头痛、头晕，癫痫，严重精神负担等；（3）局部颅骨缺损导致脑组织凹陷或者突出正常表面。2.辅助检查：（1）头颅CT扫描：局

2、部颅骨缺损，脑组织塌陷或者突出脑表面，有局部脑组织萎缩或者脑室扩张等。（2）头颅MRI扫描：可观察脑组织情况，有无坏死、液化，或者脑室扩张是否有间质水肿等脑积水情况。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.颅骨缺损诊断明确，临床出现严重的自觉症状如：头痛、头晕，头位改变时症状加剧。有严重的精神负担，怕声响，怕震动，怕外伤等。大型颅骨缺损有损外观者，缺损区存在癫痫灶者，骨缺

3、损直径在3CM以上，使脑的组织保护受到影响者。需手术治疗，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。3.对于创伤处有感染，或者感染虽已愈合但不足1年者，仍有颅高压存在，清创不彻底，有碎骨片存留，有严重神经功能障碍或精神失常者。不建议手术。（四）标准住院日为9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：I62.006颅骨缺损疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也

4、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）凝血功能及血小板检查；（3）肝肾功能、血电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心电图、胸部X光片；（6）头颅CT扫描以及CT颅骨三维重建。2.其他根据病情需要而定（如头颅MRI等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。2.预防感染用药时间为术前30分钟。3.手术后可预防应用抗菌药物3-5

5、天。（八）手术日为入院第2天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：颅骨成形术。3.术后保持硬脑膜外持续引流24小时，观察性状及记量。（九）术后住院恢复9天。1.术后回监护室，仰卧位，上半身略高，观察生命体征、意识、瞳孔。2.术后1天复查头颅CT。3.每2-3天切口换药一次。4.通常在术后24小时拔除引流管；或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间。5.术后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。6.术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，生命体征稳定

6、，各项化验无明显异常，体温正常。2.复查头颅CT显示颅内无出血，切口愈合良好后，予出院。（十一）变异及原因分析。1.对于不适合手术的患者，可对症治疗。2.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。3.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长。二、颅骨缺损临床路径表单适用对象：第一诊断颅骨缺损（ICD-10：I62.006）行颅骨成形术（ICD-9-CM-3:01.3101）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-16天

7、时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前1天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□开具各项化验检查申请单□汇总辅助检查结果□上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估□完善术前准备□上级医师查房，术者查房□根据各项检查结果，完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□向患者及其家属交待围手术期注意事项□签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等重点医嘱长期医嘱：□神经外科护理常规□二级护理□普食（以上必选）临时医嘱：□血常规、尿常规、血型、肝肾功能、基本生化、血凝四项

8、、感染性疾病筛查（输血系列）（必选）□心电图、胸部X线平片、肝胆胰脾彩超（必选）□头颅CT（颅骨缺损区域重建塑形）（可选）长期医嘱：□神经外科护理常规□二级护理□普食（以上必选）长期医嘱：□神经外科护理常规□二级护理□普食（以上必选）临时医嘱：□拟明日全麻下行颅