围手术期应用人血白蛋白的常见误区

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1、围手术期应用人血白蛋白的常见误区钟飞庄杨双莲(福建省中医药大学第五临床学院附属三明市第二医院福建永安366000)【摘要】目的了解人血白蛋白的临床应用现状。方法采用近期国内外相关文献进行分析。结果与结论提倡应用白蛋白改善病人的胶体渗透压或提高免疫功能、增强体质、促进伤口愈合等观点，缺乏循证医学基础，应尽快加以改变。【关键词】人血白蛋白围手术期临床应用【中图分类号】R457.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)25-0174-02人血清白蛋白(humanserumalbumin,HSA)

2、是由585个氨基酸残基组成的单链无糖基蛋白质，由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期约为15-19天,占血浆总蛋白的40%-60%o其合成主要受血浆中白蛋白水平调节，在肝细胞内无储存。人体血清白蛋白正常值：新生儿28〜44g/L；14岁后38〜54g/L；成人35〜50g/Lo白蛋白具有多种重要的牛理作用，包括维持血管和组织之间的血液胶体渗透压，参与多种小分子物质的运输，代谢产物解毒和再加工，还具有抗氧化及清除自由基的功能。临床上血清白蛋白降低的常见原因：肠道营养不能很好的吸收或缺乏合成白蛋白的原料，从而使白蛋白

3、的合成减少，如胃癌、肠癌等等；大量的血清白蛋白从尿液中排出，从而丢失大量的蛋白质，也会使血清中白蛋白含量降低，如肾小球肾炎等；肝功能严重损害时，白蛋白合成减少，这也是比较常见的引起白蛋白偏低的原因，如肝硬化、肝癌等。应用人血白蛋白的指征：①大面积烧伤24h后；②创伤性休克；③成人急性呼吸窘迫综合征；④血液置换治疗；⑤肾透析；⑥严重低蛋白血症所致的腹水；⑦急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。输注人血白蛋白的不良反应主要有过敏样反应、热原样反应、精神障碍、肾功能损害、喉头水肿、消化道出血等。影响不良反应产生的因素很多，主要

4、包括药物质量、患者体质和使用方法等。人血白蛋白制剂中的若干生理活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素也可能发生作用，导致血压下降、休克等循环紊乱，甚至引起免疫功能下降⑴、［2］。围手术期是指确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段吋间，包括术前、术中、术后三个阶段。除外遵循应用人血白蛋白的指征，临床医师在围手术期处理还存在一些应用血白蛋白的误区，值得思考，现分析如下：1.白蛋白作为营养要素予以补充。营养不良在围手术期普遍存在，患者往往伴有不同程度的低蛋白血症，医生常将人血白蛋白用于术后患者，以补

5、充营养。但由于外科手术患者早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果，各种组织细胞内蛋白质具有其特殊性，须由组织细胞自身来合成，外源性白蛋白无法提供各种组织细胞所需。机体仅能利用降解生成的氨基酸，而白蛋白的半衰期约为15-19d,输入的白蛋白不能在当日发挥营养作用，以白蛋白作为营养补充并不恰当。要改善患者术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症，应该从根本上解决营养不良的问题，通过肠内外营养提供足够的能量和营养底物。2•白蛋白可以提高机体免疫力。研究表明，主导人体分子水平免疫功能的是免疫球蛋白，白蛋白不但

6、不能提高机体免疫力，反而其中的某些成分如微量α-l酸性糖蛋白可使机体免疫力下降。过度输注白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速其分解，并可出现循环超负荷、血钠增高等副作用。3.白蛋白能促进伤口愈合。传统观点认为，对手术后患者进行肠外营养支持时，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压，减轻术后组织水肿，促进伤口愈合。循证医学研究证明，尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平，但并没有改善患者原发病的治疗效果，也不能降低并发症的发生率，或改善临床预后。目前没有证据说明白蛋白能促进伤口愈合。4•输注白蛋

7、白在液体复苏中起关键性作用。液体复苏是外科治疗的基本措施，以往认为输注人血片蛋片，尤其在术后早期维持血流动力学的稳定、保证良好的组织灌注和氧气供应、维持水电解质和酸碱平衡等起重要作用。研究证明在一些病理状态下，如严重创伤、手术、感染或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等，血管内皮功能损害，白蛋白渗漏至组织间隙中，水亦自血管内转移到组织间隙，导致组织水肿和灌注不足，进而加重组织乏氧，使病情恶化。美国大学医院联合会《人血白蛋白的使用指导原则》中指出［3］对于低血容量的患者，如岀血性休克、非岀血性休克、肝切除、烧伤、大

8、脑出(缺)血、心脏手术等,扩充血容量吋推荐以706代血浆、右旋糖酹等人工胶体为首选，而人血白蛋白仅为备选药物。基于以上证据，且人工胶体扩容效果优于白蛋白，白蛋白不应作为病人手术后常规液体复苏的选择。况且医用白蛋白是经过分离及灭菌等复杂程序处理后制成，当前国内血源供应紧张,白蛋白价格较为昂贵，因此输注白蛋白不仅增加了患者家庭的经济负担,也加重了社会负担。提倡应用白蛋白改善病人的胶体渗透压或提高免疫功能