乡村医生签约服务中开展全科-专科联合门诊的探索

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1、乡村医生签约服务中开展全科-专科联合门诊的探索（丹阳市导墅镇卫牛院江苏丹阳212363）【摘要】目的：探讨全科■专科联合门诊在乡村医牛签约服务中的应用效果。方法：于2016年7月份在白马社区卫牛服务站多次开展了全科•专科联合门诊，分析这种联合门诊模式的应用情况。结果：开展全科■专科联合门诊服务后，2016年7月份慢性病患者乡村医生签约稳步推进，联合门诊就诊率及治疗方案调整率较高，双向转诊顺利实施。结论：在乡村医生签约服务中应用全科.专科联合门诊模式后，基层医疗的服务能力显著提升，推动了乡村医生签约服务,同时促

2、进分级诊疗模式形成，为患者提供了便利，有利于尽早诊疗病患的病情。【关键词】乡村医生签约；全科■专科联合门诊；分级诊疗【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）22-0213-02推行基层慢性病全科■专科联合门诊和基层慢性病防治首席医牛（下简称基层首席医牛）制是推动卫生工作重心下移、资源下沉，提升基层医疗服务能力、推动乡村医牛签约服务⑴、促进分级诊疗［2］模式形成的具体举措。1.资料与方法1.1一般资料以白马社区卫生服务站为研究对象，在该服务站设置了全科■专科联合门诊（201

3、6年7月），分析乡村医生签约高血压、糖尿病等慢性疾病患者后联合门诊实施的具体情况。1.2方法1.2.1联合门诊的配置及开设点的选择：根据上级专科医生的需求，配备就诊所需诊疗物品（必要的诊疗设备及专科所需的药品）；联合门诊开设点符合规范要求，待诊大厅播放健康宣教片，备有慢病宣传资料及休闲书报等。确定联合门诊的开设项目及时间：由院部（早期）或社区首席医生联系上级医院的专科医生，确定开展高血压还是糖尿病门诊或者二者同吋开展。吋间上开展早期可「个月2〜3次，常态化后可设定为1月1次。1.2.2发放通知：发放高血压、糖

4、尿病专科医生下乡坐诊通知书，内容包括分时段就诊时间、地点、就诊内容、主诊医生简介、注意事项（就诊时•携带资料及所服药品，特别备注只有签约人员方可享受专家就诊待遇）。1.2.3患者资料准备：由乡村医生准备好该批就诊人员的健康档案资料，录于“丹阳市导墅镇卫生院高血压、糖尿病评估及诊疗方案调整表”电子表上（该表上汇总有每个慢性病的各种详尽数据。1.2.4就诊流程：就诊当日先由乡村医生按照患者到达吋间在通知单及基本资料表上进行对应编号，安排在就诊区待诊，待诊吋可完善随访资料（如果是糖尿病联合门诊可以先测血糖），轮到待

5、诊患者时，由乡村医生引导患者来到基层首席医生面前，由首席医生找到患者资料，并量好血压，在诊疗方案调整表上做好记录，然后将资料交与专科医生，基层首席医生简要汇报病史，由专科医生向患者询问病史及必要的专科检查决定患者是否需要调整治疗方案或者是否需要转诊。联合门诊结束后，由乡村医生将患者的就诊数据及调整方案汇总后输入电脑。然后由基层首席医生分析数据，做好统计为一周后门诊复查做准备。最后由基层首席医生按照慢性病签约情况联系专科医生安排下次联合门诊时间。1.2.5复诊、随访与双向转诊。慢性病签约患者经过联合门诊后，一般

6、1周后由首席全科医生门诊复诊，如1周内出现问题由乡村医生交由全科医生处理,如1周后复诊时症状控制不满意全科医生也无法处理再交由专科医生调整方案。平时签约患者由乡村医生追踪随访，并负责安排到基层首席医生处就诊。对于需要到二级医院进一步转诊治疗的的患者，由基层首席医生负责预约到二级医院的专家（专科）门诊诊治，开放绿色通道，方便患者直接就诊。2.结果全科■专科联合门诊开设一个月，共开展了3次，2次高血压门诊，一次糖尿病门诊。三次联合门诊的数据见表。白马社区共有老百姓3275人，高血压、糖尿病慢性病患者有543人，占

7、16.6%；从图表中可以看出：目前签约283人，签约率52.1%；已签约患者全部进行了慢性病规范化管理；联合门诊预约了152名慢性病患者，就诊133人,就诊率达87.5%；进行治疗方案调整48人,再次调整8人，治疗方案调整率36.1%；复诊42人，复诊率31.6%；向上级医院转诊1人，双向转诊转冋率为100%o3•讨论（1）从数据上可以看出高血压、糖尿病患者占了全人群1/6,首先选择该类人群进行干预，对强化慢性病患者健康管理影响很大；（2）随着全专科联合门诊的开展，老百姓得到了方便实惠，患者主动要求签约，快速

8、推动了乡村医生签约服务；（3）治疗方案调整较多说明患者服药随意性较人，未进行专业指导服药；（4）患者复诊率只有近1/3,可能与我们刚开始开展这项工作，后续工作没跟上或患者还没有复诊意识有关；（5）双向转诊患者为高血压转为脑血管意外,经及时转诊治疗后顺利冋归社区进行康复治疗。双向转诊开通了绿色通道，方便患者直接到三级医院门诊或住院。大大方便了患者，使患者在家门口就享受到三级医院专家的诊疗服务，药品也不