委托被委托药品储存配送业务申请书

《委托被委托药品储存配送业务申请书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、附件3：受理编号:委托.被委托药品储存、配送业务申请书申请单位：（加盖公章）填报日期：受理部门：受理日期：表一企业基本情况表（委托药品储存、配送的药品经营企业填写）申请单位：盖章）填报日期：年月日企业名称注册地址开办时间年月日上年度药品销售额（万元）《药品经营许可证》编号发证日期年月曰有效期年月曰《药品经营质量管理规范认证证书》编号发证日期年月曰有效期年月曰法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围仓库地址仓库面积申请委托范围被委托企业名称许可证或营业执照编号被委托企业注册地址（住所）联系人联

2、系电话表二申报材料目录（委托药品储存、配送的药品经营企业）编号材料内容备注1《药品经营许可证》复印件（包括分支机构）2《药品经营质量管理规范认证证书》复印件3企业情况简介4企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况）5信息化管理情况（网络及单据处理、与被委托方建立信息平台情况）6委托合同7质量保证协议书8质量管理制度、记录目录注：以上材料均需加盖企业公章表三企业基本情况表（被委托药品经营企业填写）企业名称注册地址开办时间年月口注册资金（万元）上年度药品销售额（万元）《药品经营许可证》编号发证日期年刀日

3、有效期年月曰《药品经营质量管理规范认证证书》编号发证日期年月曰有效期年月曰法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围仓库地址仓库面积自有/租用运输车数量其中冷藏车数量委托企业名称经营许可证编号委托企业注册地址联系人联系电话申请单位:盖章）填报口期：年月口表四申报材料目录编号材料内容备注1《药品经营许可证》复印件（包括分支机构）2《药品经营质量管理规范认证证书》复印件3企业情况简介4企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况）5各仓库平面图及功能分区（注明仓库总面积，常温、阴凉、冷

4、库面积）6仓库产权证明或租赁合同7物流仓储设施、设备情况8运输设备（各类型车辆和冷藏设备）明细9计算机信息化管理情况11质量承诺书12质量管理制度、记录目录注：以上材料均需加盖企业公章表五确认意见表（用于委托药品储存、配送的药品经营企业和被委托的药品经营企业）委托企业情况发证日期口月年口月年期效有人责负量质构机人膚质式方营经被委托企业情况日月年期效有日月年人责负量质理湫管務质即式方营经围范营经用量租数『车槁输自远溺量W数时车被委托企业现场检查情况经办人意见签字：年月口确认意见签7:年月日表六企业基本情况表（被委托的

5、第三方药品物流企业填写）申请单位：盖章）填报日期：年月日企业名称住所《营业执照》注册证号登记注册时间年月曰有效期年月曰开办时间年月曰注册资金（万元）上年综合物流营业收入（万元）法定代表人企业负责人药品质量管理负责人学历/职称自有/租用仓库地址仓库总面积自有/租用运输车数量其中冷藏车数量业务覆盖区域（）国际范围（）全国范围（）跨省区（）省内范围业务运营网点数量开展第三方药品物流业务确认件编号确认开展第三方药品化日H物流业务时间牛月口确认药品物流业务范围委托企业名称经营许可证编号委托企业注册地址联系人联系电话注：附该企

6、业第三方药品物流业务确认件（复印件）表七确认意见表（用于委托药品储存、配送企业和第三方药品物流企业）委托企业情况期效有日月年日月年人责负量质硼人舒责聲负第三方药品物流企业情况所住碾号对册韵注0间记时日月年期效有日月年證人煎责1鹹用量测数5车箱输自运渝量期数射车方可三打第狎展序开細认刎确举日月年流号物编方件三认第确展务开必经办人意见签字：年月H确认意见签字：年月日表八委托、被委托药品储存配送业务确认件委托确认字〔20XX）号将药品的储存进行。药品委经检查，同意和配送业务委托给托范围：确认机关（盖章）年月日