甘露醇在脑出血治疗中应用及相关注意事项

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1、甘露醇在脑出血治疗中应用及相关注意事【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0401-01脑出血是神经外科常见的急症，而甘露醇是治疗脑出血时常用的药物，所以甘露醇的正确使用非常重要，现将临床体会总结如下，与大家共同讨论。1.甘露醇的药理机制和特点1.120%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。甘露醇静脉注入机体后,血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97

2、%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。1.2甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。一般

3、在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。2甘露醇的应用误区：⑴只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。⑵不了解颅内压，甘露醇用量过大。⑶甘露醇用时过长。⑷甘露醇静点，越快越好。⑸脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。⑹甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。3•甘露醇应用的临床总结3.1根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。目前只要怀疑脑出血或脑梗死时,大部分现场急救

4、的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明：颅内活动性出血者禁用（开颅手术除外）。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。有资料表明，甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2%）o所以脑出血患者入院后若无严重颅髙压表现且生命体征稳定，应于首次CT检查后采取镇静、利尿、稳定血压（近期多项国际研究证实:将收缩压维持在140

5、T80mmhg是安全的；此范围内血压越低,越有利于止血）等的措施，以降低再出血风险；同时维持患者的生命体征稳定，严密监测颅内压的变化。24小时后复查CT,若病情及血肿大小均稳定，且仍无颅高压表现、生命体征稳定，应继续观察并继续监测颅内压变化；如果出现颅高压表现如头痛等则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿，减轻症状。3.2临床颅内压简易判断方法：⑴急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d〜4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度

6、和重度颅内高压的表现。⑵甘露醇应用后lOmin〜15min,典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内髙压需治疗干预。⑶下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。⑷病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。⑸血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。⑹静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。3.3临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐,眼底检查未见视乳头水肿者，可暂

7、不用脱水剂。相反，如有剧烈头痛或呕吐，可试给50%葡萄糖60毫升静脉注射，并密切观察用药效应。若症状改善，说明确有颅内压增高。如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血刺激所致,宜用止痛或镇静剂。对此类病人，一般主张暂时不用甘露醇,以免干扰颅内高压的稳定性。3.4有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注q4-6h,并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。3.5若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时

8、，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用地塞米松10〜20毫克静脉滴注，每日1〜2次，以上两药可同时或交替应用。3.6脱水剂一般应用5〜7天。若用时过大