消化内科病例模版黄疸

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1、德州市人民医院病例记录入院记录性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：主诉：患者上腹不适1月余，加中伴恶心，呕吐2-3天。现病史：患者近一个月来无明显诱因出现上腹部不适，有时伴上腹疼痛，无腹胀，不伴烧心，反酸，有时伴黄尿，无恶心，呕吐，无呕血，黑便，无发热，浮肿，无咳嗽，咳痰，无胸闷，心悸，无明显消瘦等。在家口服药物治疗，效果不明显。2-3天症状加重，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以{黄疸待诊}收入我科。本发病以来，患者精神可，饮食差，睡眠可，体重个无明显变化。

2、小便量无异常。既往史：既往身体将康，否认有肝炎结核病史，无外科手术史，无重大创伤史，吴输血史，药物及食物过敏史，预防接种史随当地进行。个人史：生于原籍，无长期外出居住史，吸烟史，无饮酒史，无粉尘，放射线级药物接触史，无治游史，无其他不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，家人均健康。家族史:其子有乙肝病史，患者未查过，家族中遗传病史：无。月经史;姓名：出生地：体格检查TcP次/分R次/分BP/mmHG患者（青中老）年（男女）性，一般情况可，发育正常，营养（过剩中等不良），体形匀称，神志清楚，精神一般，安静面容体位和姿势：自动，正

3、常步态，查体合作，全人皮肤及粘膜（未见）黄染及出血点，淋巴结未触及肿大。头颅（有无）畸形，眼睑（有无）浮肿，结膜（有无）充血，（有无）水肿，巩膜（有无）黄染，双侧瞳孔等大，等圆。对光反射灵敏，耳廓无畸形，乳突无压痛；口唇（有无）紫癜。伸舌居中，咽后避无充血；扁桃体无肿大，颈软，颈静脉（有无）怒张，颈部血管（有无)杂音，气管居中，甲状腺(有无)肿大。胸廓无畸形，乳房正常对称‘双侧呼吸运动对称。肋间隙正常，两侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸喑粗糙。双肺罗音：未闻伋干湿罗音，心前区无隆起；，心尖搏动位于锁骨中线第5

4、肋间内厘米处，震颤未触及，心脏浊音界：正常心律齐心音正常。A2>P2心脏未及杂音，心包摩擦音：未闻及。腹型：膨隆，腹壁柔软上腹部压痛及反跳痛，尤以剑突下为主。肝剑突下5cm，脾未触及，肝静脉回流征阳性莫非是阴性，移动性浊音阴性肝区叩击痛，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿。腹壁反射正常，二头肌反射正常，三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查日期项目结果医院初步折断：黄疸