[指导]实验室资质认定申请书填写要求及示范文本

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1、实验室资质认定申请书（示范文本）实验室名称（盖章）：北京市质量技术检测中心主管部门名称（盖章）：北京市质量技术研究院申请填报日期：2009年04月16日北京市质量技术监督局编制企业承诺依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保

2、证持续满足许可条件。5、经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足《实验室资质认定评审准则》及相关规定要求。6、本实验室保证积极配合发证部门组织的正常评审工作，不发生任何损害资质认定工作声誉的行为。实验室法定代表人签名：黄勇（单位公章）口期：2009年04月16日非法人实验室最高管理者签名:（单位公章）日期:年月曰1、实验室概况1・］实验室名称：北京市质量技术检测屮心实验室注册地址：北京市朝阳区育慧南路3号办公地址：北京帀朝阳区冇慧南路3号实验室地址：北京市朝阳区育慧南路3号邮编：100029传真：84623047E-mail：jljd@sina.com

3、.cn法定代表人：黄勇职务：总经理电话：64623047手机：133123456789负责人/联系人：李咏职务：技术负责人电话:8461177手机:1301234567891.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址:邮编：传真：负责人：职务：E-mai1电话：1.3主管部门名称（若无行业、行政主管部门的此项不填儿北京市质量技术研究院地址：北京帀朝阳区冇慧南路3号邮编：100029传真：84634201E-mail：jljd@bjtsb.gov.cn负责人：郭勇职务：主任电话：846442401・4实验室设施特点（可多选）：固定■;临时口；可移动口；多

4、场所口1.5实验室类别：1.5.1实验室法律地位法人■；非法人口1.5.2法人实验室或非法人实验室所属法人单位的性质:事业■；企业口；其他口2.申请类型及证书状况：2.1申请类型：计量认证口；计量认证+授权口；计量认证+验收■；审查认可口2.2评审类型(可多选儿首次口；扩项口；复评审■；变更□「其他口2.3获取证书情况：计量认证证书编号：2004010678Z证书有效截止日：2009年08月18日授权证书编号：无验收证书编号:2004011678Z证书有效截止F1：证书有效截止□:2009年08月18口审查认可证书编号：无证书有效截止日:3•申请资质认定的专业类别(选

5、择本本实验室所属的专业领域，必须选择一个):A・机械汽车口；B■化工口；C・轻纺商贸・；D•电力口；E・有色冶金口；F・水利海洋供排水口;G国土资源口；H・信息产业口；J・石油口；K■科研教育口；L・安全生产口；M•建材■；N■铁道口；P■交通口；Q■食品、微生物口；R■建设工程及室内空气口；S・卫生医药口；T■煤炭口；U■环保口；V・农牧鱼林口；W・国防科工口；X■公安口；Y・计量校准口；Z・质检系统及其他・；I-检查机构及司法鉴定口4•实验室资源：4・1实验室总人数：50名高级专业技术职称工名，占10%；屮级专业技术职称20名,40%；初级专业技术职称11名，占3

6、0%:其他垃名，占20%o4.2实验室资产情况固定资产原值：200万元仪器设备总数：50台(套)产权状况：自有■100%；租用口%；合资口%4.3实验室总而积：1000(m2)检测室面积：300(m2)恒温室面：200(n?)户外检验场地面积：500(m2)产权状况：自有■100%；租用口%；4.4.多场所名称、地点(仅限本市范围内在注册地以外设置两个以上固定检测场所并对外开展检测业务的实验室须填写此项，单一工作场所的不填此项人妬表表表表表表恤附附附附附附5.1:屮请资质认定检测能力表。2.1：授权签字人申请一栏表2.2：授权签字人中请表3：组织机构框图4：实验室人员

7、一览表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随《申请书》提交的其它材料：6」申请人组织机构代码证书副本的原件、复印件及IC卡;6.2申请人营业执照或事业法人证书或社团法人证书副本的原件、复印件；6.3其它证明文件和材料（适用时）：6.3.1非法人实验室所属法人单位的有效证照副本复卬件；□6.3.2非法人实验室所属法人单位出具的实验室能独立承担第三方公正检验、独立行文和开展业务活动、有独立财务帐号或帐目、独立核算的书面声明；□6.3.3法人代表和非法人实验室最高管理者（受权人）同时签字的法人委托代理授权书；口6.3.4所展法人单位出具的非法人实验室最高