急性脑血管病诊疗流程.doc

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1、重要提示：1、确定发病时间至关重要（病人最后尚正常的时间）2、血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔及脑干反射是判断病情轻重的重要标志3、怀疑脑血管病的患者在初入院时应密切观察神经系统体征：生命体征、意识、瞳孔、颅内压、局部定位征的变化有无加重或减轻；注意颈动脉和心脏杂音的检查4、高度怀疑出血性疾病的患者CT正常，要进行腰穿检查进一步排除出血可能5、快速判断病情并完善检查，时间就是大脑的概念铭记于心6、急性脑血管病患者诊断包括定位和定性诊断7、急性脑血管病患者（尤其年轻患者）应追查病因8、昏迷患者要注意有无跌倒所致的外伤9、除珠网膜下腔出血外，无特殊情况

2、（心衰、主动脉夹层等）急性脑血管病患者的血压在急性期不能降至正常10、不需预防性运用抗癫痫药物，如有抽搐则应运用足量的抗惊厥药物11、有发热就要降温12、怀疑小脑出血等可能危及脑干的病损应迅速外科会诊急性脑血管病的诊疗流程可能为急性脑血管病（1）下述症状突然发生。（2）一侧面部麻木或口角歪斜。（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、（4）说话不清或理解语言困难。笨拙、沉重或麻木。（5）双眼向一侧凝视。（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。（7）视物旋转或平衡障碍。（8）既往少见的严重头痛、呕吐。（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。危重征象：脑疝可能；需要积极

3、处理的血压；需插管才能维持的呼吸；心衰或引起循环不稳定的心律失常；肺水肿；上消化道大出血；体温呈超高热；癫痫状态。一、询问病史1、确定脑血管病发病时间(最后1次见到病人正常的时间)2、发病进程？3、既往病史（高血压病、心脏瓣膜病变、对凝血有干扰药物的服用等）？二、完善相关检查血常规，凝血功能，电解质，肾功能检查三、进行急症处理1、危重症状，按相应处理措施治疗（：如出现呼吸窘迫现象需插管保持有效呼吸，氧饱和度为≥95%。脑疝形成脱水降颅压治疗）2、建立静脉通道，液体用生理盐水3、血糖和心电图检查4、心电、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、意识监测体格

4、检查瞳孔、血压、呼吸、心脏听诊神经系统体检确定昏迷程度（GlasgowComaScale）和卒中的严重程度(NIHScale)1、明确有无可能危及生命的情况，同患者家属讲明必须完成CT检查的必要性和危险性并作好可能的抢救措施，并征得其同意2、生命体征基本得以维持，急症头颅CT（入院后25分钟完成）CT是否显示脑内出血或SAH临床高度怀疑出血疾病如CT正常也要行腰穿以协助诊断可能急性缺血性卒中，联合神经科决定是否溶栓出血性疾病有溶栓指征进行溶栓治疗如没有溶栓指征且无其他禁忌可立即给予阿司匹林150mg-300mg口服，再收入ICU或神经内科。神经

5、科医生会诊调整抗凝剂SAH、脑出血有手术适应症收外科，其余内科血压的管理急性阶段，血压和脉搏应15分钟动态监测。注意监测双侧血压。（1）缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg（2）需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、舒张压＜105mmHg。（3）对出血性卒中，有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。如果收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，在脱水治疗的同时应平稳降血压，使血压略降至发病前的水平或在180/105mmHg为宜。暂不降压。（4）如果收缩压

6、低于90mmHg，心输出量不足可通过补充晶体或胶体治疗，心输出量低时则需给予正性肌力药物。表1：高血压的处理疾病血压水平（mmHg）处理TIA如有糖尿病、心衰、慢性肾功能衰竭应控制在130/80缺血性卒中收缩压<220或舒张压<120不进行降压治疗,观察，除非其他终末器官受损，如主动脉夹层分离、急性心肌梗死、肺水肿或高血压脑病.治疗卒中的其他症状，如头痛、疼痛、激越、恶心和呕吐收缩压>220或舒张压121-140拉贝洛尔10~20mg，IV，1~2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或者尼卡地平5mg/h静滴，每5min增

7、加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h，直到达到预期效果；目标是使血压降低10%~15%舒张压>140硝普纳0.5µg/（kg﹒min）静滴，连续需要监测血压；目标是使血压降低10%~15%溶栓治疗者收缩压>185或舒张压>105拉贝洛尔10~20mg，IV，1~2min，每10min可重复或加倍使用；如血压未降低或不能维持在预期水平（收缩压185和舒张压110），则不能进行rtPA溶栓治疗脑出血收缩压≥200或舒张压≥110以上在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右为佳。收缩压在17

8、0～200mmHg或舒张压100～110不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察血压变化。如血压继续升高，则按前者处理。收缩压<165