泸州外企业入泸从事建筑活动备案资料

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1、泸州市市外企业入泸从事建筑活动备案资料（工程勘察、工程设计）企业名称：（公章）分支机构名称：（公章）填表日期：年月日泸州市住房及城乡规划建设局制一、企业法定代表人承诺书本人郑重承诺：本企业此次填报的《泸州市市外企业入泸从事建筑活动备案申请表》及附件材料的情况是真实的，表中所填的本单位及分支机构负责人、技术负责人、管理人员、技术人员等全部是本公司人员，在泸期间，本企业提供的企业资料、印鉴、证件、业绩等材料是真实有效的，并且严格遵守国家、四川省、泸州市的相关法律法规和规定。如有违反，本企业愿接受四川省住房和城乡建设厅、泸州市

2、住房和城乡规划建设局及其他有关部门依据法律法规给与的处罚。单位名称（公章）企业法定代表人：（签字）年月日二、企业基本情况企业名称企业地址资质范围、等级、有效期限勘察设计图纸文件发行专用章（印）营业执照号税务登记号联系人联系电话是否参加勘察设计责任保险行政负责人技术负责人姓名照片姓名照片性别性别职称职称职务职务身份证号码身份证号码移动电话移动电话机构总人数其中专业技术人员行政管理人员其他人员三、企业管理人员及技术人员名单序号姓名职称/职务专业执业资格注册执业证书号身份证号码本人手写签名类别等级四、分支机构基本情况分支机构名

3、称分支机构地址资质范围、等级、有效期限勘察设计图纸文件发行专用章（印）营业执照号税务登记号联系人联系电话是否参加勘察设计责任保险分支机构行政负责人分支机构技术负责人姓名照片姓名照片性别性别职称职称职务职务身份证号码身份证号码移动电话移动电话分支机构总人数其中专业技术人员行政管理人员其他人员五、分支机构管理人员及技术人员名单序号姓名职称/职务专业执业资格注册执业证书号身份证号码本人手写签名类别等级六、注册执业人员执业印章注册人员职业印章（印）注册人员职业印章（印）注册人员职业印章（印）注册人员职业印章（印）注册人员职业印章

4、（印）注册人员职业印章（印）七、企业法人营业执照复印件八、资质证书复印件九、税务登记证复印件十、四川省省外企业入川从事勘察设计活动备案证复印件十一、分支机构营业执照复印件十二、分支机构税务登记证复印件十三、企业管理人员及技术人员身份证、职称证、执业资格证书复印件十四、企业管理人员及技术人员社保证明单位名称：社保登记证号：组织机构代码证号：事由：泸州市住房及城乡规划建设局办理备案手续序号姓名身份证号险种缴费起止时间（在本单位工作）备注养老（四险）医疗社保经办机构（盖章）：单位名称（公章）年月日十五、企业管理人员及技术人员劳

5、动合同书十六、分支机构管理人员及技术人员身份证、职称证、执业资格证书复印件十七、分支机构管理人员及技术人员社保证明单位名称：社保登记证号：组织机构代码证号：事由：泸州市住房及城乡规划建设局办理备案手续序号姓名身份证号险种缴费起止时间（在本单位工作）备注养老（四险）医疗社保经办机构（盖章）：单位名称（公章）年月日十八、分支机构管理人员及技术人员劳动合同书十九、分支机构负责人任命文件及负责人身份证、职称证复印件二十、企业注册地省级建设行政主管部门出具的无不良行为记录证明文件二十一、分支机构经营场地证明文件二十二、工程勘察、工

6、程设计企业基本信息表一、企业基本情况表企业名称法人代表资质注册资本金二、人员基本情况表1、注册执业人员序号姓名性别年龄专业注册类别及等级执业印章号2、主导专业非注册人员序号姓名性别年龄所学专业从事专业勘察设计工龄3、非主导专业非注册人员序号姓名性别年龄所学专业从事专业勘察设计工龄三、企业业绩序号工程勘察设计类型工程勘察工程设计项目名称规模及复杂程度勘察设计等级工作始末时间建成时间质量评定结果一12二123