【8A文】2018年病历规范.pptx

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1、病历书写规范病历、病案定义病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和。病历书写的重要性衡量医院医护质量的客观指标临床教学、科研的宝贵资料诊治疾病重要的科学依据病人的健康档案处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律证据“问题病历”的负作用法院不作为采信证据官司败诉患者怀疑病历作假医疗事故争议社会不相信医生有损医院形象病历是自我保护的手段！！！病历种类门诊病历：包括初诊、复诊及急诊病历。住院期间病历：病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单及辅助检查报告单等。现代病历分为两大类1、纸质病历，即目前大部分医院采用的

2、形式。2、无纸病历，即电子病历，我国正在试点，该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。病历书写原则客观真实准确及时完整规范病历书写人员资格要求病历书写应当由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名特例：首次病程记录，实习、试用和进修人员不得书写疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持病历书写格式要求病案首页病案首页是住院病历的核心内容之一，是医疗统计数据的原始资料，是病案质量检查及医疗质量评估的依据之一。病案首页（ICD-10版）中的所

3、有项目均应认真、实事求是地逐项填写，否则影响疾病分类编目的输入。首页信息未填写为丙级病历。入院记录一般项目姓名：工作单位：性别：职业：年龄：入院日期：婚否：病史采集日期：籍贯：病史记录时间：名族：病史陈述者：职业：1.国家公务员2、专业技术人员、3、职员、4、企业管理人员、5工人、6、农民、7、学生、8.现役军人、9.自由职业者、10个体经营者、11.无业人员、12.退（离）休人员、13.其他。根据患者情况，填写职业名称。婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚。要询问清楚再填写，不要想当然，以免引起医疗纠纷。工

4、作单位不能写为“退休”入院记录1.主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，即主诉为主要症状或体征+时间，须能导出第一诊断，记录要简明扼要，重点突出，高度概括。一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。主诉多于一项者，应按发生的先后顺序排列。例1：“间歇性上腹痛9年，黑便1周，呕血2小时”。原则上不能用诊断名词或检查结果代替主诉，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌手术后半年，要求入院化疗”作为主诉。注:在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含混不清的概念。急性

5、起病、短时间内入院，主诉时限应以小时或分钟计算。例1：胸闷、心慌2小时。例2：左前胸部闷痛10分钟。常见问题1）主诉医学用语不准确发热4天写成发烧4天2）主诉描述的症状（体征）、时间、部位与现病史不符。主诉描述的部位与现病史不符。入院记录2.现病史：现病史应按时间顺序，内容包括发病情况，主要症状特点，疾病发展变化情况，伴随的症状，发病后诊疗经过和结果，以及饮食、睡眠、大小便等情况。外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加引号（“”）。尤其既往诊断及相应用药等。入院记录3.既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。包括内科重要疾病，病史年限

6、，由时间远近先后记录。包括外伤、手术、输血史记录、预防接种史、食物药物过敏史等。重要传染性疾病记录。高血入院记录4.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒嗜好，必要时记录有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史等。婚姻史（婚姻状况、结婚年龄、配偶子女身体状况）女性应记录月经史、生育史。入院记录生育史记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数0-0-0-0月经史记录方式如下：初潮年龄行经期天数/月经周期天数绝经年龄或末次月经日期15岁4-5天/28-30天2017年5月8日，有无痛经、经量如何...入院记录5.家族史：

7、记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病；家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病、有无家族性遗传性疾病、如糖尿病、血友病、高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。已故直系亲属的死亡原因入院记录6.体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。脉搏与心率不一致专科查体缺少专科乳腺包块的记录?

8、表面皮肤改变？入院记录7.辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记