建设项目环境影响报告表试行

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1、.建设项目环境影响报告表（试行）项目名称:建设单位(盖章):编制日期年月日国家环境保护总局制...环境影响评价资格证书(彩色原件缩印1/3)评价单位(公章)项目负责人：评价人员情况姓名从事专业职称上岗证书号职责...建设项目基本情况项目名称建设单位法人代表联系人通讯地址省(自治区、直辖市)市(县)联系电话传真邮政编码建设地点立项审批部门批准文号建设性质新建□改扩建□技改□行业类别及代码占地面积(平方米)绿化面积(平方米)总投资(万元)其中：环保投资(万元)环保投资占总投资比例评价经费(万元)预期投产日期年月工程内容及规模：...与本项目有关的原有污染情况及主要环境

2、问题：...建设项目所在地自然环境社会环境简况自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)：社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)：...环境质量状况建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题(环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等)主要环境保护目标(列出名单及保护级别)：...评价适用标准环境质量标准污染物排放标准总量控制指标...建设项目工程分析工艺流程简述(图示)：主要污染工序：...项目主要污染物产生及预计排放情况内容类型排放源(编号)污染物名称处理前产生浓度及产生量(单位)排放浓度及排放量(单位)大气污染物

3、水污染物固体废物噪声其他主要生态影响(不够时可附另页)...环境影响分析施工期环境影响简要分析：营运期环境影响分析：...建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果内容类型排放源(编号)污染物名称防治措施预期治理效果大气污染物水污染物固体废物噪声其他生态保护措施及预期效果...结论与建议...预审意见:公章经办人:年月日下一级环境保护行政主管部门审查意见:公章经办人:年月日...审批意见:(公章)经办人:年月日...注释一、本报告表应附以下附件、附图：附件1立项批准文件附件2其他与环评有关的行政管理文件附图1项目地理位置图（应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地

4、貌等）附图2项目平面布置图二、如果本报告表不能项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选1～2项进行专项评价，下列6项可另列：1．大气环境影响专项评价2．水环境影响专项评价（包括地表水和地下水）3．生态影响专项评价4．声影响专项评价5．土壤影响专项评价6．固体废弃物影响专项评价以上专项评价可另列专项，专项评价按照《环境影响评价技术导则》中的要求进行。...建设项目环境保护审批登记表建设项目项目名称建设地点建设内容及规模建设性质□新建□改扩建□技术改造行业类别环境保护管理类别□编制报告书□编制报告表□填报登记表总投资（万

5、元）环保投资（万元）所占比例（%）立项部门批准文号立项时间报告书审批部门批准文号批准时间建设单位单位名称联系电话评价单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码通讯地址邮政编码法人代表联系人证书编号评价经费建设项目所处区域环境现状环境质量等级环境空气：地表水：地下水：环境噪声：海水：土壤：其它：环境敏感特征□饮用水水源保护区□自然保护区□风景名胜区□森林公园□基本农田保护区□生态功能保护区□水土流失重点防治区□生态敏感与脆弱区□人口密集区□重点文物保护单位□三河、三湖、两控区□三峡库区污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）污染物现有工程（已建+在建）本工程（拟建）总

6、体工程（已建+在建+拟建）区域平衡替代削减量实际排放浓度允许排放浓度实际排放总量核定排放总量预测排放浓度允许排放浓度产生量自身削减量预测排放总量核定排放总量“以新带老”削减量预测排放总量核定排放总量排放增减量废水化学需氧量*氨氮*石油类废气二氧化硫*烟尘*工业粉尘*氮氧化物工业固体废物*与项目有关的其它特征污染物垃圾填表单位（盖章）：填表人（签字）：项目经办人（签字）：注：1、*为“十五”期间国家实行排放总量控制的污染物2、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；

7、水污染物排放浓度——毫克/升；大气污染物排放浓度——毫克/立方米；...水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年生态环境影响与缓解措施（非工业建设项目详填）控制项目指标采取措施名称级别影响程度影响方式保护对象影响位置工程避让保护区调整迁地保护监控管理工程治理景观设计生态补偿其它自然保护区投资万元预期效果水源保护区投资万元预期效果重要湿地投资万元预期效果风景名胜区投资万元预期效果自然、人文遗迹投资万元预期效果森林公园投资万元预期效果重要生态功能区投资万元预期效果生物保护珍稀动物投资万元预期效果珍稀植物投资万元预期效果特有生物投资万元预期效果重要经济物种投

8、资万元预期