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时间：2019-02-04
《珠山区个体诊所执业申请书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、NO：珠山区个体诊所执业申请书申请诊所名称：申请人联系电话：申请开业地址：申请日期：珠山区卫生局制申请人及诊所概况申请人姓名性别出生年月毕业学校及专业学历专业技术职务申报执业科目辅助人员注册资金万元建筑面积业务用房面积m2从事本专业主要简历诊所主要设备注：本栏目如不够，请另行另附页。申请执业提交的文件、证件1、开业申请报告；2、申请人及辅助人员身份证或居民户口簿、毕业证书、医师资格证书、医师执业证书、验原件提交复印件；3、其它材料。（以上材料及此申请书一式二份，市、区卫生局各存一份。）签收人：年月日评审人员意见签字：年月日区卫生局意见年月日市卫生局意见年月日执业许可证登记号领证人
2、领证时间年月日珠山区医疗机构执业申报材料报批表NO：申请机构名称医疗机构执业申请材料目录1、医疗机构申请执业登记注册书（执业申请书）份2、医疗机构执业申请报告份3、医疗机构申请人员身份证（户口簿）复印件份4、医疗机构执业人员毕业证复印件份5、医疗机构执业人员技术职称证书复印件份6、医疗机构执业人员医师资格证书复印件份7、医疗机构执业人员医师执业证书复印件份8、医疗机构执业人员护士资格证书复印件份9、医疗机构执业人员护士注册证书复印件份10、份11、份12、份送报单位：珠山区卫生局送报人：送报时间：收报单位：景德镇市卫生局医政科收报人：收报时间：
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