定量包装商品计量保证能力评价申请书

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1、定量包装商品计量保证能力评价申请书申请单位（公章）法人代表（签字）申请日期辽宁省质量技术监督局编制11填　　表　　须　　知1、用墨笔填写或计算机打印，要字迹清楚。2、填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正面编第　页，共　页。3、本《申请书》所选“□”内打“√”。4、本《申请书》“C”是“中华人民共和国定量包装商品计量保证能力合格标志”的英文缩写。5、本《申请书》须经企业法定人或负责人签名有效。6、本《申请书》亦适用复查、增项的申请。7、本《申请书》一式三份8、本《申请书》格式可在辽宁省质量技术监督信息网（网址：www.12365.ln

2、.cn）上下载电子文档。111.企业概况1.1企业名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：联系人：职务：电话：1.2核查类型首次□　　增项□复查□监督□其他□1.3企业类型内资□外资□联营□私有□其他□1.4获取证书情况序号证书名称证书编号证书有效截止日期1.5企业人员情况企业总人数：名；计量人员数：名；中级职称人数：名；检验人员数：名。1.6其它上一年产量（台件数）上一年度产值（万元）上一年度利税（万元）厂房情况□租用固定资产原值（万元）计量检测设备原值（万元）□自有厂房面积（平方米）计量器具台件总　　数出厂检验能力

3、□具备委托单位□委托112.提供资料状况2.1工商营业执照（复印件）；2.2定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表(附件1)；2.3定量包装商品生产企业申请计量保证能力评价产品(附件2)；2.4定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价声明(附件3)；2.5企业计量管理文件目录(附件4)；2.6企业计量器具配备一览表(附件5)；2.7企业主要负责人及工程技术人员一览表(附件6)；2.8企业获得的相关证书，如质量体系认证、名牌产品等(复印件)。3.声明：3.1本企业遵守中华人民共和国有关计量的法律、法规、规章。3.2经对照《

4、定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范》及相关规定，认为本企业基本满足《规范》要求。3.3保证所提交的申请内容均为真实信息。3.4按规定交纳定量包装商品生产企业计量保证能力评价所需费用。企业法定代表人签名：日期4.受理单位处理意见：11附件1定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表企业名称企业性质主管部门法人代表联系人地址邮政编码年销售额(万元)电话职工人数分管计量部门名称专兼职计量人员数计量器具总数强检器具数质量体系认证情况计量体系认证情况计量保证能力自我评价结论符合项不符合项企业领导意见：年月日(公章)受理单位意见：

5、年月日(公章)11附件2定量包装商品生产企业申请计量保证能力评价产品第1页共1页序号产品类别产品品牌产品名称净含量产品标准11附件3定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局《定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范》，本企业通过自我评价，声明符合该《规范》要求。企业法定代表人签名(企业印章)年月日11附件4企业计量管理文件目录第1页共1页文件编号文件名称备注11附件5企业计量器具配备一览表第1页共1页序号计量器具名称型号规格准确度制造单位检定/校准机构有效日期备注注：强制检定计量器具须在备注栏内注明。11附件6

6、企业主要负责人及工程技术人员一览表第1页共1页序号姓名性别年龄职务职称文化程度专业工作年限工作岗位111、申请企业应提交的材料：①定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价声明(国家统一印制)；②定量包装商品生产企业计量保证能力评价表(国家统一印制)；③定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表(国家统一印制)；④企业计量管理文件；⑤企业计量器具配备情况表；⑥企业强制检定计量器具登记表；⑦企业生产定量包装商品的产品标准；⑧企业生产定量包装商品的包装标识、使用说明书。2、企业管理文件指南企业应建立与生产相适应的计量体系文件或计量

7、管理制度，并至少应包括以下内容：①计量管理机构及人员职责；②计量器具配备管理程序；③计量器具采购、流转管理程序；④计量器具检定(校准)管理程序；⑤不合格计量器具的管理程序；⑥产品计量检测管理程序；⑦不合格产品控制程序；⑧内部审核和管理评审程序。11