附件三：中国制药行业企业信用评价信息申报表(填写样 ….doc

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1、中国制药行业企业信用评价信息申报表(样本)申请单位：**药业集团股份有限公司联系人：**联系电话：020-12345678E-Mail：1234@sina.com申请日期：2013年2月13日中国中药协会制中国出口信用保险公司12承诺书本单位自愿申请参加信用评价。本单位承诺，在申请信用评价中所提交的证明材料、数据和资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容相一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。本企业符合下列条件：①成立满三个会计年度；②近三年均有主营业务收入；③企业处于持续经营状态，非即将关、停的企业。法定代表人签字：单

2、位盖章：年月日12填写说明1、本表各栏如有填写不够处，请另附页；2、填写表格时不要留空，没有的事项请写“无”；3、本表需签字、盖章；有关证明资料请尽量提供书面材料，本申报表需提供电子版和打印版。4、贵企业所提供的数据信息需真实有效，中国出口信用保险公司将在信誉保证与专业操守的约束下完成对贵企业的信用评价。12一、企业基本信息基本信息企业名称**制药股份有限公司**PharmaceuticalCo.,Ltd运营地址**省**市**区**路17号邮编100100成立时间1981年1月2日注册时间1992年2月2日是否有进出口许可证是√否

3、□企业网址www.ABC.comE-MAIL1234@sina.com联系人**电话010-12345678传真010-12345678二、企业历史沿革注册信息变更情况注册资本历次变更情况变更时间变更前情况变更后情况2008年1月15,606万元人民币16,652.5116万元人民币2008年7月16,652.5116万元人民币26,644.0186万元人民币2009年6月26,644.0186万元人民币31,972.8224万元人民币股份结构历次变更情况变更时间变更前情况变更后情况2008年7月**医药集团有限公司75.25%李四

4、公司21.75%**医药集团有限公司89.68%李四公司10.32%2009年6月**医药集团有限公司89.68%李四公司10.32%**医药集团有限公司98.11%王五公司1.89%目前注册资本31,972.8224万元人民币最新股份结构**医药集团有限公司98.11%王五公司1.89%主要股东简介**医药集团有限公司是1980年成立，主要经营**，企业规模、行业地位、企业优势等相关简单介绍。王五公司1980年成立，主要从事**业务，企业规模、行业地位、优势等相关简单介绍。备注：请注明注册资本币种及单位。对于非上市公司，请在列举上

5、述股份结构变更时将公司所有股东情况全部列出；对于上市公司，可以只列出公司的前五名股东持股情况，其他的股份以“其他流通股股东”的形式列出，保证公司各股东持股比例之和为100％。若公司股份结构有变更，请一一列出。12二、主要管理人员情况法人代表（董事长）姓名**性别男学历中药学博士国籍中国职称研究员级高级工程师身份证号码**行业从业经验20年工作经历起止日期任职单位职务1986年至1996年**中药厂副厂长、厂长1996年至2000年原**制药有限公司董事长兼总经理2000年12月至今**股份有限公司董事长2008年10月至今**股份有

6、限公司董事长兼总经理兼任职务公司名称职务**集团有限责任公司董事长社会职务第十一届全国人大代表社会职务国家药典委员会委员12总经理姓名**性别男学历硕士研究生国籍中国职称高级工程师身份证号码**行业从业经验15年工作经历起止日期任职单位职务1996年至2000年原**制药有限公司主任2000年12月至今**股份有限公司总经理2008年10月至今**股份有限公司董事长兼总经理兼任职务公司名称职务无二、关联公司及分支机构信息公司名称区域与被评企业关系股权比例注册资本注册时间法人代表**医药有限公司江苏省南京市子公司904,000万元20

7、07年7月朱****医药有限公司河北省邢台市子公司451,050万元2000年5月杨****办事处浙江省杭州市分支机构2002年5月备注：关联公司包括1、股东:控股股东、参股股东；2、子公司：全资子公司、控股子公司、相对控股子公司（股份低于50%，但在各个股东中持股比例最大）；3、分支机构：分公司、办事处。请注明注册资本币种及单位。五、企业经营状况产品情况主要产品系列年销售额（万元）占当年总收入的比重**胶囊600006012**注射液2000020**口服液1000010其他1000010备注：年销售额以2012年的数据计算，所列

8、产品系列占比总和需在2012年总收入的50%以上，请注明币种。商标情况商标名称注册时间商标等级（中国驰名商标、省著名商标、市著名商标、无）甲2003年5月28日中国驰名商标乙2006年12月14日市著名商标丙2010年4月21日备注：