附件2作品申报书(科技作品类).doc

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1、附件2：序号：编码：第四届全国大学生节能减排社会实践与科技竞赛作品申报书科技作品类（含实物制作、软件、设计等）作品名称：学部/院系全称：申报者代表姓名：参赛学历（）A本科生组B研究生组说明1.申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求认真填写。2.申报者在填写申报作品情况时须完整填写A、B、C三类表格（D、E表不填），然后将A、B、C、D、E五类表格打印出按顺序排放装订。表内项目填写时一律用钢笔填写或打印，字迹要工整清晰。3.申报书的序号、编码由竞赛组委会填写。4.科技作品类的作品说明书全文请附于申报书后，作品说明书格式见附件《

2、第四届全国大学生节能减排社会实践与科技竞赛作品说明书格式规范》。A．作品团队情况申报1.必须由申报者本人按要求填写，信息填写必须完整。2.申报者代表必须是作者中第一作者，其他作者依次排列。3.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。申报者代表情况姓名性别出生年月学校学部/院系学历专业学制入学时间作品名称通讯地址邮政编码移动电话其他作者情况姓名性别年龄学历所在单位指导教师情况姓名性别职称通讯地址工作单位邮政编码固定电话移动电话资格认定研究生团队作品认定作品是否为研究生导师项目□是□否导师签字：年月日学部/院系学籍管理部门

3、意见以上作者是否为2011年3月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校中国籍专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。□是□否（本科生学籍管理部门签名盖章）：年月日□是□否（研究生学籍管理部门签名盖章）：年月日学部/院系教务处或团委意见本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果。□是□否负责人签名：年月日B．申报作品情况（科技作品类，含实物制作、软件、设计等）1.必须由申报者本人填写。2.本表只是对作品的简要情况申报，申请人还必须提交详细的研究报告（说明书），并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）

4、等必要的说明书资料，说明书详细格式参照附件4《第四届全国大学生节能减排社会实践与科技竞赛作品说明书格式规范》，字数不限。3.本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。作品名称作品摘要（500字以内；含作品设计、发明的目的和基本思路、创新点、关键技术和主要技术指标等）作品的科学性与先进性（500字以内；必须说明与现有技术相比，该作品是否具有节能减排的实质性技术特点和显著效果，如果有请提供技术经济分析说明）作品推广应用的可行性分析(200字以内)作品可展示的形式（）A实物、产品B模型C图纸D磁盘E现场演示F图片G录像H样品

5、作品的真实性及原创性声明：申请者郑重声明：所呈交的作品是由申请者完成的原创性课外科技成果。除了报告中加以标注引用的内容外，本作品不包含任何其他个人或集体创作的作品成果。申请者对申报内容的真实性负责，申请者完全意识到本声明的法律后果由本人承担。申请者（签名）学部/院系管理部门推荐意见签字（盖章）年月日C.推荐者情况及对作品的说明1．由推荐者本人填写。2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）。3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐。4．推荐者所在单位签章仅被视为对

6、推荐者身份的确认。推荐者（一）情况姓名性别年龄职称工作单位通讯地址邮政编码单位电话住宅电话推荐者所在单位签章（签章）年月日请对申报者申报情况的真实性做出阐述请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景做出您的评价其它说明推荐者（二）情况姓名性别年龄职称工作单位通讯地址邮编单位电话住宅电话推荐者所在单位签章签章日期年月日请对申报者申报情况的真实性做出阐述请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景做出您的评价其它说明D．竞赛组委会秘书处资格和形式审查意见组委会秘书处资格审查意见审查人（签名）年月日组委会秘书处形式审查意见审查人（

7、签名）年月日组委会秘书处审查结果□合格□不合格负责人（签名）年月日E1．竞赛专家委员会预审意见粘贴处E2．竞赛专家委员会终审意见粘贴处