【5A版】营养支持的现状与未来.ppt

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1、外科营养支持的现状与未来中山大学附属第一医院胃肠胰外科1.外科病人营养不良与营养支持概况2.肠外营养支持现状3.肠内营养支持现状4.营养支持的未来各种原因引起的应激反应高分解代谢状态，消耗大量能量和自身蛋白质机体对蛋白质的需要增加消化道结构、功能受损，无法摄入足够能量和各种营养素营养不良发生原因近30年一大医学进展继无菌术、止血、抗菌、输液、输血、镇痛麻醉、体外循环等之后的又一里程碑！营养支持营养不良判断参考标准体重低于标准15%以上血浆白蛋白≤35g/L;≤21g/L严重营养不良血清转铁蛋白≤2.0g/L负氮平衡≥5gB

2、MI(kg/m2)≤17外科患者营养不良主要是蛋白质-热卡营养不良（PCM）国外外科住院病人±50%国内普外住院病人40~47%外科患者营养不良发生率30-50%住院患者存在营养不良**J.Oncology1995营养不良(%)科别作者杂志年份44GeneralSurgBlackburnJAMA197627GeneralSurgMcWhirterBMJ199444-61SurgSungurtekinAmCollNutr200434GISurgFettesClinNutr200240-80％癌症患者存在营养不良*20-30%b

3、reast,sarcoma50%colon,prostate,leukemia85%stomach,pancreas,esophagus,H&N*J.Oncology1995癌症患者营养不良发生率脏器功能、免疫功能对手术和感染耐受力术后恢复慢，医疗费用对化疗、放疗耐受力术后并发症和死亡率营养不良的后果营养不良是独立危险因素Pichardetal.AmJClinNutr2004Correiraetal.ClinNutr2003并发症发生率死亡率住院时间医疗费用术前体重继续下降疾病本身术前限制饮食术后进食不足术后能耗增

4、加机体代谢改变术前肠道准备术前检查：GIX-ray，Endoscopy，US，CT负能量平衡累积10000kcal死亡率明显增高外科危重患者不少最终死因是营养衰竭而不是原发病本身肿瘤患者恶液质80%30~50%最终死于营养衰竭营养支持方法肠内营养（EN）（Enteralnutrition）肠外营养（PN）（Parenteralnutrition）PN+EN营养支持途径选择胃肠道功能?否是肠外营养（PN）膳食摄入>90%需要量否是管饲喂养(EN)膳食摄入EN、PN各有其优缺点两者应为互补ENorPN优先选择EN优先选择周围静

5、脉营养EN不足时，用PN加强营养需要量高、期望短期内改善营养状况→PN营养支持时间较长，设法应用ENENorPN临床应用情况肠内营养肠外营养西欧2.5：1美国10：1日本1:1.5中国1：10-20一般营养不良效果满意危重、应激病人常规营养治疗效果不甚满意营养治疗效果营养补充营养支持代谢支持、代谢调理营养药理学免疫营养生态免疫营养营养支持进展营养治疗疾病特异性营养支持（disease-specific）组织器官特异性营养支持（tissueorgan-specific）病人特异性营养支持（patient-specific）某些

6、特定营养物质免疫增强剂精氨酸、RNA、-3脂肪酸、人参甙等代谢调理剂促蛋白合成：生长激素、IGF-1、胰岛素抑制细胞因子：生长抑素、TNF抗体等肠黏膜保护剂谷氨酰胺（肽）、精氨酸、短链脂肪酸膳食纤维等肠外营养葡萄糖↓葡萄糖+水解蛋白↓葡萄糖+结晶L-氨基酸↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（LCT/MCT）+特殊营养素肠外营养的历史脂肪乳的问世，促进了由葡萄糖单能源向双能源系统供能的转变双能源减少了TPN的并发症，成为目前肠外营养的主要供能模式能量密度较高提供必需脂肪酸（LCT）脂溶性维生素的载体等渗:10%

7、、20%、30%特殊的节氮效应：代谢更有效CO2产生少，减轻肺负荷减少高渗糖的应用、减少高血糖、高渗透压等并发症避免输液量过多应用脂肪乳剂的优点应激时脂肪代谢特点脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪应激时，脂肪乳剂是较理想的能源物质MCTLCT分解作用分解廓清快分解廓清慢代谢作用再酯化极少极少依赖肉毒碱容易再酯化依赖肉毒碱转运入线粒体氧化释能节氮效应高酮原性有助于改善氮平衡节氮效应不如MCT/LCT肝功能肝脏耐受性较好长期使用可致脂肪肝和肝功能异常免疫功能维持正常的免疫功能过量（亚油酸）可能影响免疫功能肺功能不影响肺血流动力

8、学及气体交换可能影响肺功能中/长链脂肪乳剂（MCT/LCT）MCT：LCT=1：1（物理混合）国产：侨光中长链脂肪乳（卡路）进口：Lipofundin（力保脂宁）力能MCTMCT/LCT的临床意义MCT与LCT优点互补，适用范围更广危重病人应激、术后病人肝病、肝移植病人新生儿胰腺炎病人肺功