建设项目职业病危害(放射防护)预评价报告审核(备案)申请表.doc

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1、申请号：申请日期：建设项目职业病危害（放射防护）预评价报告审核（备案）申请表项目名称申请单位（公章）申请日期保山市卫生局制-6-填写说明1、本申请表用于建设项目职业病危害（放射防护）预评价报告审核（备案）申请；2、本申请表可从《保山卫生监督网》上下载使用；网址：http://www.bswsjd.gov.cn3、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文

2、字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；6、建设项目分类：A类为职业病危害严重，B类为职业病危害一般，C类为职业病危害轻微；A类和B类实行审核、审查和现场验收管理，C类实行备案管理；7、本表一式二份，下载时用A4纸双面打印。-6-项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□其它□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）放射防护投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位预评价单位职业病危害类别严重□一般□轻微□申请类别审核□备案□保证书申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均

3、真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法人代表（负责人）签名：申请单位（公章）年月日年月日-6-申请需附资料：（请在所提供资料的□内打“√”）□1、申请建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核或备案的公函（2份）；□2、建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核（备案）申请表；□3、建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）；（A类6份，B和C类1份）；□4、职业卫生（放射防护）技术服务机构组织的评审专家组对预评价报告的技术审查意见（A、B类建设项目）；□5、建设

4、项目职业病危害（放射防护）设施设计图纸、放射防护方案及建设项目环境平面图、工作场所毗邻（含周围六面）情况说明（A类6份，B和C类1份）；□6、建设项目立项审批证明（复印件）；□7、环境保护部门批文（复印件）；□8、卫生行政部门要求提供的其他材料：建设单位法人证书或营业执照、医疗机构执业许可证（复印件）。主管部门意见：（单位公章）年月日-6-正式受理申请日期年月日受理卫生监督员签名：卫生监督机构初审意见卫生监督员意见：卫生监督员签名：年月日科室负责人意见：负责人签名：年月日机构负责人意见：（公章）负责人

5、签名：年月日-6-卫生局审批意见卫生局主管科室审核意见：负责人签字:年月日局领导审批意见：（公章）局领导签名：年月日审批结果批复名称：批复文号：保卫复〔〕第号批复日期：年月日-6-