【5A版】心律失常抢救流程.ppt

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1、恶性心律失常急诊诊疗过程急诊科张长山随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰CAST：心律失常抑制试验（CardiacArrhythmiaSuppressionTrial）恶性室性心律失常定义恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心

2、衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动急诊心律失常处理程序恶性心律失常危险分层早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括：1一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。2二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事

3、件时的室颤，或血流动力学不稳定的室速的生存者。恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四种情况——房颤/房扑——窄QRS心动过速——稳定的宽QRS心动过速——室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断恶性心律失常的急诊处理

4、程序和原则房颤/房扑——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝恶性心律失常的急诊处理程序和原则窄QRS心动过速：——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速——按室上性心律失常治疗恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理在

5、无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转

6、性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠室颤/无脉搏室速处理程序静脉胺碘酮的疗效关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：——终止发作——预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物

7、，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂

8、血流动力学稳定者可考虑先使用药物。——文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系——不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上——可以