东方国众医保手册.doc

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1、东方国众医保手册第一章政策指南2第一部分北京市基本医疗保险规定2一、北京市医疗保障体系的构成2二、关于单位和个人缴费2三、关于基本医疗保险个人账户3四、关于定点医院和《北京市医疗保险手册》4五、关于统筹基金5六、关于大额医疗费用互助资金5七、关于生育保险5第二部分东方国众补充医疗保障6一、建立东方国众补充医疗保障的原因6二、东方国众补充医疗保障的内容7三、员工享受东方国众补充医疗保障的基本条件7第二章医保加入指南8第一部分如何加入北京市基本医疗保险8第二部分如何进行信息采集8第三章就诊指南9第一部分就诊范围9第二部分门诊就医及开药10第三部分急诊

2、及急诊就医10第四部分：住院11第四章报销指南12第一部分报销概述12第二部分门急诊医疗报销13第三部分住院医疗报销14第四部分子女医疗费报销15第五部分东方国众女工生育保障15第六部分东方国众计划生育保障16第七部分自费及免除责任16第五章　东方国众其它健康类福利介绍18一、住院补贴18二、大病救助金19三、重疾安康保障20四、员工配偶综合保障22五、年度健康体检22六、健康管理助医卡23第六章东方国众人身意外伤害保障23第一章政策指南第一部分北京市基本医疗保险规定北京市人民政府于2001年2月20日发布了《北京市基本医疗保险规定》（第68号令

3、），并于2005年5月对其进行了部分修改：即《北京市基本医疗保险规定》（第158号令）。为便于员工了解有关政策，特编发有关内容供您参考。一、北京市医疗保障体系的构成1．基本医疗保险基金：是医疗保障体系的基础，实行个人账户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人的基本医疗需求。主要用于支付一般的住院费用。2．大额医疗费用互助资金：是员工必须参加的，属于基本医疗保险的补充形式。主要用于支付门、急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。3．企业补充医疗保险：是基本医疗保险的补充形式。用以支付基本医疗及大额医疗费用互助不能解决的费用。二、关于

4、单位和个人缴费1.医疗保险缴费基数怎样计算?　在职员工按本人上一年月平均工资为基数；.如职工上年月平均工资低于本市职工月平均工资60%的，应以社平的60%做为其缴费基数；.如职工上年月平均工资高于本市职工月平均工资300%的，应以社平的300%做为其缴费基数。2.医疗保险缴费比例是多少?.参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额４％以内的部分，列入成本。三、关于基本医疗保险个人账户1.什么是个人账户？金额如何体现？个人缴费及企业缴费中按一定比例划入的部分，构成个人账户。员工参加基本医疗保险后，社

5、会保险基金管理中心为每一位员工在北京市商业银行建立一个专为基本医疗保险服务的活期存款专用账户，该账户资金用于员工支付医疗费用，并由社会保险基金管理中心按月拨付（如发生企业欠费，欠费期间将不拨付），使用方法同一般存折，但只能用于取钱。2.个人账户资金每月按什么标准计入？个人账户资金=缴费基数.合计比例　（详见下表）3.个人账户能够支付哪些费用？　　可以支付门、急诊医疗费用；到定点药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准金（含）以下的医疗费用，起付标准金以上最高支付限额以下按比例应由个人负担的医疗费用；个人账户超支部分由本人自理。4.对个人账户的

6、资金是如何计息的？　　个人账户的存储额按照当时银行活期存款利率计息，但不需要缴纳利息税。四、关于定点医院和《北京市医疗保险手册》1.定点医院可以选择几家？如何选择？　　员工根据就近就医，方便管理.的原则，在单位和居住区域内可选择四家个人就医的定点医疗机构。其中必须有一家基层医疗机构（如社区卫生服务中心，级别一般为一级的医疗机构）。2.定点医院是如何划分等级的?　　根据卫生行政部门医疗机构等级评审的规定，医疗机构共分为三级：三级医院指市级医院,二级医院指区县级医院,一级医院指社区卫生服务中心(地段医院)和乡镇卫生院。3.定点中医医院和定点专科医院的

7、选择是如何规定的?　．医保规定的A类定点医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接到上述医疗机构就医。　．本市定点专科医院和定点中医医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接到上述医疗机构就医。定点专科医院只能看专科病；定点中医医院不受科别和中西药限制，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。　．参统人员也可将专科医院、A类医院选为本人的4家定点医疗机构之一，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。4.长期派驻外地工作的参保人员如何选择定点医院？　．长期派驻外地工作的参保人员，可选择当地2家县级（含）以上基本医

8、疗保险定点医疗机构为个人就医的定点医院，在本市只能选择1家定点医院（共3家）。　．凡选定的异地医院须每年审批一次5.定点医疗机构如何变更