《建设项目（工程）劳动安全卫生预评价资格证书》.doc

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1、安全评价机构资质申请表（安全预评价）申请机构：（盖章）地址：法人代表：国家安全生产监督管理局国家煤矿安全监察局填表日期：年月日说明1、本表供申请安全评价机构资质使用。2、填表时一律用钢笔填写或计算机打印，内容要真实、具体，字迹端正、清楚。3、向国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）报送时，表内不得有缺项，否则不予受理。4、时间一律采用公历阿拉伯数字填写。5、申请业务范围请填写代码。6、现场审核中有不合格项时，可限期整改，整改完成后可提出重新现场审核申请。7、《安全评价机构资质证书》由国家安全生产监督管理局（国家

2、煤矿安全监察局）统一制作、颁发。业务范围代码说明此业务范围分类参照《国民经济行业分类》（GB4754-2002）国家标准划分。代码行业名称01煤炭开采和洗选业02陆地石油和天然气开采业03海洋石油和天然气开采业04黑色金属矿采选业05有色金属矿采选业06非金属矿采选业07农副食品加工业 08食品制造业 09饮料制造业 10烟草加工业 11纺织业12纺织服装、鞋、帽制造业13皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品业14木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业15家具制造业16造纸及纸制品业17印刷业、记录媒介的复制业18文教体育用品

3、、玩具制造业19石油加工、炼焦业20化学原料及化学制品制造业21医药制造业22化学纤维制造业23橡胶制品业24塑料制品业25非金属矿物、建材、玻璃、陶瓷制品业26黑色金属冶炼及压延加工业27有色金属冶炼及压延加工业28金属制品业、机械设备制造业29铁路运输设备制造业30汽车、摩托车、自行车制造业31船舶制造业32航空器制造业33航天器制造业34武器弹药、烟花爆竹制造业35电气机械及器材制造业36通信设备、计算机及电子设备制造业37仪器仪表及文化、办公机械制造业38工艺品制造业39废弃资源和废旧材料回收加工业40火力发

4、电、热力的生产和供应业41水利水电业42燃气生产和供应业43水的生产和供应业44建筑业45铁路运输业46道路运输业47港口业48机场及航空运输辅助业49管道运输业50索道运输业51仓储业52邮政业53电信及信息传输服务业54商贸业55餐饮及娱乐服务业56旅馆业57医疗服务业58核工业及其相关工程59地质勘查业基本情况机构中文名称机构英文名称中文地址英文地址法定代表人联系人电话传真邮政编码E-Mail法人执照(证书)编号注册（开办）资金（万元）注册安全评价人数申请类别安全预评价申请业务范围（代码）申请机构情况简介：安全

5、评价专职部门评价部门名称评价部门负责人姓名职务职称所学专业从事本专业时间注册资格编号安全评价人员姓名职务职称所学专业从事本专业时间注册资格编号安全评价人员姓名职务职称所学专业从事本专业时间注册资格编号技术专家姓名性别年龄职称所学专业从事专业从事本专业时间技术专家专业技术经历姓名职务职称所学专业从事专业从事专业时间工作单位部门安全工作经历：安全科研成果及处置事故案例：主要技术设备序号名称型号数量完好状况用途备注初审情况地方安全生产监督管理机构审查意见：（盖章）年月日行业主管部门审查意见（盖章）年月日文件审查情况法人资格

6、：机构负责人和技术负责人：安全评价人员：技术专家：工作场地：内部管理规章制度和质量管理手册：技术设备：主审人：核准人：年月日年月日现场审核情况场地情况：技术条件：从业人员的聘用关系：质量保证体系：档案管理：现场审核结论：审查组长：成员：年月日被审核方负责人：年月日结论国家安全生产监督管理局核准意见：（盖章）年月日安全评价机构资质证书编号：批准的业务范围（代码）：