南通职工非因工因病

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1、南通市职工非因工（因病）劳动能力鉴定申请表鉴定编号：通劳鉴非﹝20﹞号被鉴定人姓名：联系电话：联系人姓名：联系人电话：联系地址：邮政编码：单位名称：经办人姓名：联系电话：联系地址：邮政编码：申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）□A.职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定；□B.职工供养亲属丧失劳动能力鉴定；□C.其他。注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人应准确、规范填写《南通市职工非因工（因病）劳动能力鉴定申请表》各项信息；3.申请人应准确填写详细有效的联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；4.如有疑问，请咨询工作人员。窗口服务地址：南通市工农南路

2、150号政务中心三楼服务大厅“E34、35”窗口。联系电话：59001019（窗口）、59000290、59000291（办公室）。南通市职工非因工（因病）劳动能力鉴定申请表续：被鉴定人信息栏居民身份证：（或社会保障编号：）被鉴定人近期免冠彩色照片供养亲属供养人姓名：供养关系：被鉴定人伤病情简况、诊断及治疗过程简介鉴定申请材料1.被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；2.有效的就诊病历、出院记录、医学检查报告、医学诊断证明等病史材料的原件和复印件；3.供养亲属还需提交“死亡职工与其供养亲属之间的有效关系证明”4.县（市）区的人员，还需提交县（市）区人社部门出具的《

3、劳动能力鉴定联系函》；5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。申报事项确认栏被鉴定人签字确认：年月日用人单位或个人档案（社会保险）挂靠单位签章确认：（盖章）年月日受理事项受理经办人签字确认：受理日期：年月日（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）