专职安全员-安全生产考核申请表.doc

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1、建筑施工企业安全生产考核申请表（企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）企业名称：填表日期：二OO七年十一月二十日湖南省建设厅制填表说明一、本表用于建筑施工企业管理人员安全生产考核申请。二、本表应使用钢笔或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、本表第一、第三、第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项，并由申请本人签名。四、本表中带的位置用√选择填写。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）型纸。六、本表需附有关附件材料。附件材料按“企业主要负责人资料、项目主要负责人、专职安全生产管理人（身份证、学历证、职称证复印件）及其他资料”

2、的顺序分册装订。七、本表中“考核部门经办人”是指地市（州）建设行政主管部门组成的由建管、质安监管（督）、教育培训、行业协会等参加的考核小组。八、本表一至九项可按照本表格式加页。一、企业主要负责人简历姓名性别出生年月职务职称最高学历照片何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。二、企业主要负责人考核情况姓名性别学历毕业时间/学校身份证号码职称（一）安全生产知识考核：企业自评意见考核部门意见考核部门经办人（二）管理能力考核：企业自评意见考核部门意见考核部门经办人1

3、、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；是否是否2、能否有效组织和督促本单位安全生产工作，建立健全本单位安全生产责任制；是否是否3、能否组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；是否是否4、能否采取有效措施保证本单位安全生产所需资金的投入；是否是否5、能否有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患；是否是否6、能否组织制定本单位生产安全事故应急求援预案，正确组织、指挥本单位事故应急求援工作；是否是否7、能否及时、如实报告安全生产事故；是否是否8、自考核之日起，所在企业一年内是否发生由其承担主要责任的死亡10人以上（含10人）的重大事故。是否是否企业评审意见：

4、年月日三、项目负责人简历姓名性别出生年月职务职称最高学历照片何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。四、项目负责人考核情况姓名性别学历毕业时间/学校身份证号码职称（一）安全生产知识考核：企业自评意见考核部门意见考核部门经办人（二）管理能力考核：企业自评意见考核部门意见考核部门经办人1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；是否是否2、能否有效组织和督促本工程项目安全生产工作落实安全责任；是否是否3、能否保证安全生产费用的有效使用；是否是否4、能

5、否根据工程的特点组织制定安全施工措施；是否是否5、能否有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患；是否是否6、能否及时、如实报告安全生产事故；是否是否7、自考核之日起，所管理的项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。是否是否企业审核意见：年月日五、专职安全生产管理人员简历姓名***性别男出生年月1972年7月职务专职安全员职称最高学历大专照片何时/何校/何专业毕业1993年/湘潭大学/电气自动化专业工程管理资历8年电话******移动电话******工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务1999年-2001年2002年-2004年2005年-200

6、6年2006年-2007年本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、专职安全生产管理人员考核情况姓名性别学历毕业时间/学校身份证号码职称大专（一）安全生产知识考核：企业自评意见考核部门意见考核部门经办人（二）管理能力考核：企业自评意见考核部门意见考核部门经办人1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；√是否是否2、能否有效对安全生产进行现场监督检查；√是否是否3、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患；√是否是否4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为；√是否是否5、能否及时、如实报告生产安

7、全事故；√是否是否6、自考核之日起，所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。√是否是否企业审核意见：年月日五、专职安全生产管理人员简历姓名性别出生年月职务专职安全员职称最高学历大专照片何时/何校/何专业毕业工程管理资历10年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务1997年-2000年2001年-2003年2004年-2005年2006年-2007年本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、专职安全生产管理人员考核情况姓名性别学历毕业时间/学校身份证号码职称大专（一）安